2020口腔执业医师综合考试考生个人健康状况承诺书（大庆考点）

报考单位

身份证号

现居住地

省市 县（区）

具体门牌号：

本人承诺事项如下

1、本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例;

2、本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；

3、本人过去14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触;

4、本人过去14天没有去过疫情中、高风险地区;

5、本人目前没有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状；

6、本人需要说明的情况：

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人（本人签字）:

年月日