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下载： 《医师资格证书》遗失补办审核表
广西考区医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名 | 性别 | 出生日期 | （近6月免冠 小2寸彩色 证件照） | |||||||||||
毕业学校 | 学 历 | |||||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||
现执业机构 | ||||||||||||||
医师资格证书编码 | ||||||||||||||
考试考点名称 | 取得资格时间 | |||||||||||||
医师资格类别 | 医师资格级别 | 证书遗失时间 | ||||||||||||
遗失声明所登报刊名称\日期 | 申请人签字 | |||||||||||||
执业机构意见： 经审核，情况属实，同意修改。 盖章 经办人签字： 年 月 日 | 考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 盖章 经办人签字： 年 月 日 | |||||||||||||
省级卫生行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 盖章 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式二份（如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核）;②市级及以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件；③《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一份；④身份证原件及复印件一份；⑤近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
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