关于口腔执业医师资格证书遗失补办申请表（锦州市），华宇口腔执业医师考试网编辑整理相关内容如下：
医师资格证书遗失补办申请表
姓名 | 性别 | 粘贴小二寸白底免冠彩色照片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||
毕业学校 | 学历及专业 | |||||
身份证号码 | ||||||
执业机构 | ||||||
通讯地址 | ||||||
邮政编码 | 联系电话 | |||||
补办、换发原因 | □损毁 □其他 □遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 | |||||
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 | ||||||
原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 | ||||||
单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 | 市级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | ||||
备注： | ||||||
附：近期二寸免冠正面半身彩色照片二张(其中一张贴在表上)。
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附件： 医师资格证书遗失补办申请表
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