医保医院设置规则，医院医保管理规章

第一章总则

第一条 为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，达到医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、持续时间发展，提高并详细指导各级各种医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平，按照《中华人民共和国社会保险法》及有关文件，制定本规范。

第二条 本规范是指在我们国内现有医疗保证制度下，为保证医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各种医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经办管理机构。

第三条 本规范适用于各级各种医疗保险定点医疗机构，涵盖各级各种非医疗保险定点医疗机构、社区医疗服务中心(站)及其他医疗服务机构。

第二章 组织管理

第四条 机构设置

（一）定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管该项目的部门、科室三级医疗保险管理互联网；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。

（二）医保管理部门人员配备应根据每100床比1的比例配置专（兼）职管理人员，低于100床位以下的医疗机构少配备1名管理人员。医疗机构要积极组织管理人员参与全国医院医保从业人员胜任力培训，为职业资格认证打下基础；有计划组织医保从业人员参与继续教育。优先选用具有医学或公共卫生管理专业人才员入职工作。

第五条 加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据信息内容服务平台观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。

第六条 定点医疗机构医疗保险管理部门职责

（一）健全规章制度 按照国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，依然不会断完善、持续改进。

（二）制定工作计划 按照医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的详细情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考查，及时进行总结和改进。

（三）组织宣传培训 制定宣传培训工作计划，对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，仔细做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。

（四）沟通协调工作 负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就异地就医管理问题进行沟通和协调。

（五）质量管理控制 定期对医保质量和医保数据进行认真分析、评估、总结，加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用有关情况，持续性提升医保管理质量和管理水平。

（六）医保费用分析 及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收取的费用的改进意见，减少医保费用核减；负责医保病人门诊、住院费用的全院性详细指导、协调、审查核验；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付。

（七 )医保资质准入 负责医疗保险各种项目审批和备案，办理药品、物价、材料等医保资质准入及申报。

第三章 制度管理

第七条 工作会议制度 至少每半年召开一次医保工作会议（应由院领导主持），内容涵盖工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审查核验中实质上的困难、信息系统运行情况还有其他有关工作情况等，要分析实质上的困难及因素，提出详细的改进意见或建议。会议内容要记录，形成会议纪要。

第八条 专题会议制度 针对医保工作中的某一专项任务或主题，联合院内有关部门研究详细工作，解开工作中的疑点和难点。专题会议适时召开。会议内容要记录，形成会议纪要。

第九条 工作通报制度 要建立医保工作通报制度，通报内容涵盖医保工作的整体方案、年重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完成情况、医保管理工作中实质上的困难和注意的事项、医保新政策及新规定或新变动等。通报形式涵盖：院周会、中层干部会、医院局域互联网、公示栏、简报等各种形式。

第十条 宣传培训制度 要有计划的对工作人员（涵盖新入职员工、进修生、研究生、实习生等）进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有开展、有讲评；医院要悬挂医保政策宣传板，利用院内平面及互联网媒体等各种形式，有针对性的宣传和讲解医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容。

第十一条 成本管理制度 医保基金的使用要建立在合理的基础之上，医院要从卫生经济学的视角，对医疗成本进行管理，有效控制医疗运营成本。帮助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本，培养全员成本管理意识，做好成本管理工作。合理控制不一样类型疾病转诊率（含异地就医转诊率），控制不合理医疗费用。

第十二条 信息管理制度

（一）医院信息管理部门要有专人负责保证医保信息安全、畅通工作。医保信息系统升级后要仔细测试、检查和维护，保证系统安全稳定运行。要制定真真切切可行的医保信息系统应急预案，保证互联网故障时及时应对。

（二）定点医疗机构要制定加强信息管理的有关规定，严格操作规程，保证信息系统的安全性、可靠性和准确性。使用电脑或手机在线上传信息应及时、准确、完整，与病案内容完全一样。对使用电脑或手机在线上传的错误信息应及时修正，没办法修正的应及时与医保经办机构沟通并予以处理。

第十三条 费用管理制度 医疗保险费用数据要有专人管理，及时、准确、完整的进行费用数据统计分析，及时核对费用支付情况。针对异常数据要追查因素并及时采用对应措施，遇有重要问题及时报告。针对拒付费用要仔细分析具体是什么原因导致、及时整改，并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉，争取给予补支。

第十四条 危机管理制度 各级各种医疗机构应成立危机管理领导小组，将相关职能部门都纳入进来。制定危机处理预案，媒体应对预案、危机后管理等行动方案。大限度减少危机导致的损失和不良影响，重塑医疗机构的社会形象。

第四章 流程管理

第十五条 定点医疗机构要明确指示医保管理部门的详细位置，医保管理部门的标识要醒目。

第十六条 要公示常见医疗保险管理（或审批）事项的工作流程，如特种病的申请、审批流程、实名制就医和委托取药的管理规定等。

第十七条 定点医疗机构要设立针对的服务场所或服务窗口，具体安排针对的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作，相关事项做好记录。

第十八条 定点医疗机构从事医保咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明，要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程，可以按照有关管理规定妥善处理医、保、患三方关系。

第十九条 定点医疗机构要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作。各临床科室需建立专用医保管理文件夹，及时增补、更新医保政策文件，以满足医务工作者医保政策查询、学习需。

第二十条 定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新项目标申报工作，明确责任，方便监督和控制。

第二十一条 定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用。帮助医保经办机构针对参保人员（含异地就医人员）所出现有疑义的医疗费用进行复核，防止骗保或套取医疗费用情况的出现。

第二十二条 定点医疗机构的门诊和住院信息工作站应满足医疗保险信息管理的要求。医院应为有关部门配备对应的硬件设施如：计算机、读卡器等，保证医保数据使用电脑或手机在线上传通畅，医保结算顺利；医院应为医保办公室配备电话号码、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必需办公设备，以满足医保平日工作需。操作员一定要各自设置操作密码，保证信息安全。

第五章 考查管理

第二十三条 定点医疗机构每一年根据人事部门考查管理规定，对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考查，提高医院医保管理及服务水平。

第二十四条 定点医疗机构要建立由医疗保险管理委员会牵头，各有关部门联动的医保质量联合管理考查机构，定期进行医保管理质量考查，规范医保服务流程，改变医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参加性。

第二十五条 建立月、季、年医保考查管理反馈制度，考查结果在院内进行公示。

第六章 廉洁自律

第二十六条 医保管理人员应热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险政策及对应知识，坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保病人服务。

第二十七条 定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育，重视廉政工作，发现廉政问题及时预警、及时处理。

第二十八条 应制定医疗保险工作廉洁自律、诚信服务守则。将廉洁自律、诚信服务纳入年终考查范畴，与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。严格执行医保管理规章制度，以制度管人、按制度办事。

第二十九条 医疗保险管理部门应指定专人保管公章，严格公章使用管理规定，不要乱用、滥用、不规范使用的情况出现。

第三十条 定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实质上的医疗保险管理指标，防止“暗箱操作或私自授受”问题的出现。

第三十一条 在处理与拒付费用有关的科室或个人时，应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正。拒付费用的处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的方面，还应反映在对应的管理考查中，以强化各项医疗保险政策落实与执行。

第三十二条 设立医疗保险管理奖励款应遵守“公开、透明”的原则，严格执行有关使用管理规定，不可以违规使用、变相使用或乱用。

第三十三条 廉政管理的整个过程应置于社会舆论和群众的监督之下，接受社会各界的举报、监督，接受行业组织的监督和详细指导。

第七章 附则

第三十四条 本规范从二〇一五年一月十五日起开展，望各医院遵照执行。

第三十五条 本规范由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会负责解释。