写病历的医生是什么职位，执业医师技能考试病历采集试卷

获取执业医师证后就是医生，都拥有独立表达病历的权限，即便你是责任主治医生或主任医师，也需审核查验住院医师病历，需表达或审核查验上级医生查房记录，上级医师查房记录也是病历的一些，手术记录也要求术者亲自表达，或第一助手表达后术者签名。

写病历的是医学专业毕业的住院医生，他们参与工作，分配临床科室，主管患者 表达患者病历；在医院工作一定要要考取医师资格证，助理医师资格证，才可以主管患者，表达病历，在医嘱单上签字盖章；没有获取医师资格证的没有签字盖章资格。表达的病历要签字，上面一定要要有上级医师的签名，下面在签自己的名字，故此，住院医师一定要获取医师资格证，才可以在临床科室科主任的领导下，参与患者查房，下医嘱，表达病历，开具各项检查单上签字盖章。

写病历的医生大多数情况下是住院医师！

差不多有一定规模的医院，写病历的工作实际上已经交给了住院医和部分实习生。他们两类是医院病历等文书工作的主要劳动力。

没事，我也只写了题组号，没写病史采集跟病历分析编号，成绩出来了，通过了！

是指某个人或生物患过某种疾病﹐就是这样的疾病的病例。病例是指某种疾病的例子。要简明扼要，病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各自不同的阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名

一般新入院患者一定要要在内容框中填写一份完整病历，涵盖患者姓名，性别，年龄，职业籍贯，住所，既往病史，体格检查结果，化验检查，小结，初步诊断，处理意见等等。病历一定要是由医师在内容框中填写签字完成。需要大家特别注意的是表达力求详，准确，整齐，要求在入院24之内完成。

病历表达流程1：临床医生接诊病人2：通过问诊、查体及辅助检查、治疗经过记录病历 3：根据«病历表达规范»的要求，内容完整、应用医学术语、诊断与治疗符合.，用正楷清晰的纪录患者的有关信息还有用药

实践技能大纲：

一、职业素质：

（一）医德医风。

（二）沟通能力。

（三）人为关怀。

二、病例采集：

（一）发热

（二）皮肤粘膜出血。

（三）疼痛。（头疼，胸疼，腰疼，颈肩疼，关节疼等等。）

（四）咳嗽与咳痰。

（五）咯雪。

（六） 呼吸困难。

（七）心悸。

（八）水肿。

（九）恶心与呕吐。

（十）呕血与便血。

（十一）腹泻与便秘。

（十二）黄疸

（十三）消瘦

（十四）无尿、少尿与多尿

（十五）尿频、尿急与尿痛

（十六）血尿

（十七）痫性发作与惊厥

（十八）眩晕

（十九）意识障碍

三、体格检查

（一）大多数情况下检查

1.全身状况：生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（涵盖身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

2.皮肤

3.浅表淋巴结

（二）头颈部

1.眼：外眼检查（涵盖眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射。

2.口：咽部、扁桃体。

3.颈部：甲状腺、气管、血管。

（三）胸部

1.胸部视诊

（1）胸部的体表标志：涵盖骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。

（2）胸壁、胸廓、胸围

（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律

2.胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

3.胸部叩诊：叩诊方式、肺界叩诊、肺下界移动度。

4.胸部听诊：听诊方式、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

5.乳房检查（视诊、触诊）

6.心脏视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。

7.心脏触诊：心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。

8.心脏叩诊：心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。

9.心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）

10.外周血管检查

（1）脉搏：脉率、脉律。

（2）血管杂音：静脉杂音、动脉杂音。

（3）周围血管征

（四）腹部

1.腹部视诊

（1）腹部的体表标志及分区

（2）腹部外形、腹围

（3）呼吸运动

（4）腹壁静脉

（5）胃肠型和蠕动波

2.腹部触诊

（1）腹壁慌张度

（2）压痛及反跳痛

（3）呼吸运动

（4）腹壁静脉

（5）胃肠型和蠕动波

2.腹部触诊

（1）腹壁慌张度

（2）压痛及反跳痛

（3）肝脾触诊及测量方式

（4）腹部包块

（5）液波震颤

（6）振水音

3.腹部叩诊

（1）腹部叩诊音

（2）肝浊音界

（3）移动性浊音

（4）肋脊角叩击痛

（5）膀胱叩诊

4.腹部听诊

（1）肠鸣音

（2）血管杂音

（五）脊柱、四肢、肛门

1.脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

（3）脊柱压痛与叩击痛

2.四肢、关节检查

3.直肠指检

（六）神经

1.神经反射

（1）深反射跟腱反射、肱二头肌反射、膝反射。

（2）浅反射（腹壁反射）

2.脑膜刺激征：颈强直、kernig征、Brudzinski征。

3.病理反射（Babinski征）

四、基本操作：

（一）手术区消毒、铺巾

（二）手术刷手法

（三）穿、脱手术衣

（四）戴无菌手套

（五）手术基本操作：切开、缝合、结扎、止血。

（六）清创术

（七）开放性伤口的止血包扎

（八）脓肿切开术

（九）换药与拆线

（十）吸氧术

（十一）吸痰术

（十二）胃管置入术

（十三）三腔二囊管止血法

（十四）导尿术

（十五）动、静脉穿刺术

（十六）胸腔穿刺术

（十七）腹腔穿刺术

（十八）腰椎穿刺术

（十九）骨髓穿刺术

（二十）脊柱损伤的搬运

（二十一）四肢骨折现场急救外固定技术

（二十二）心肺复苏

（二十三）简易呼吸器的应用

（二十四）穿、脱隔离衣

五、辅助检查

（一）心电图检查

1.正常心电图

2.窦性心动过速

3.窦性心动过缓

4.房性期前收缩

5.心房颤动

6.阵发性室上性心动过速

7.室性期前收缩

8.室性心动过速

9.心室颤动

10.房室传导阻滞

11.左、右束支传导阻滞

12.左、右心室肥厚

13.急性心肌梗死

（二）X线平片影像诊断

1.正常胸片

2.肺炎

3.浸润型肺结核

4.肺癌

5.心脏增大：二尖瓣型、主动脉型和普大型。

6.气胸

7.胸腔积液

8.正常腹平片

9.消化道穿孔

10.肠梗阻

11.泌尿系统阳性结石

12.长骨骨折

13.肋骨骨折

（三）X线胃肠道造影影像诊断

1.食管静脉曲张

2.食管癌

3.消化性溃疡

4.胃癌

5.结肠癌：

PT、APTT、血浆纤维蛋白原、D-二聚体。

5.痰液病原学检查

6.脑脊液常见及生化检查

7.胸水常见及生化检查

8.腹水常见及生化检查

9.肝功能

10.肾功能

11.血清电解质

12.血糖及糖化血红蛋白13.血脂

14.心肌损伤标志物：CK、CK-MB、肌钙蛋白。

15.血、尿淀粉酶

16.血清铁、铁蛋白、总铁结合力

17.甲状腺功能

18.乙肝病毒免疫标志物

19.自己抗体（ANA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链DNA抗体）

20.血气分析

21.肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA125。

19.血、尿hCG检测

六、病例分析

（一）呼吸系统

1.慢性阻塞性肺疾病

2.支气管哮喘

3.支气管扩张

4.肺炎

5.肺结核

6.肺栓塞

7.肺癌

8.呼吸衰竭

9.胸腔积液（恶性、结核性）

10.血胸和气胸

11.脓胸

12.肋骨骨折

（二）心血管系统

1.心力衰竭

2.心律失常

3.冠状动脉性心脏病

4.高血压

5.心脏瓣膜病

6.结核性心包炎

（三）消化系统

1.胃食管反流病

2.食管癌

3.胃炎

4.消化性溃疡

5.消化道穿孔

6.消化道出血

7.胃癌

8.肝硬化

9.非酒精性脂肪性肝病

10.肝癌

11.胆石病、胆道感染

12.急性胰腺炎

13.溃疡性结肠炎

14.克罗恩病

15.肠梗阻

16.结、直肠癌

17.肠结核

18.结核性腹膜炎

19.急性阑尾炎

20.肛管、直肠良性病变

21.腹外疝

22.腹部闭合性损伤：肝、脾、肠、肾损伤

（四）泌尿系统（含男性生殖系统）

1.急性肾小球肾炎

2.慢性肾小球肾炎

3.尿路感染

4.尿路结石

5.良性前列腺增生症

6.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

（五）女性生殖系统

1.异位妊娠

2.盆腔炎性疾病

3.子宫颈癌

4.子宫肌瘤

5.卵巢癌

6.卵巢囊肿蒂转变或破裂

7.前置胎盘

8.胎盘早剥

9.妊娠期高血压疾病

10.自然流产

11.子宫内膜癌

12.产后出血

13.子宫内膜异位症

（六）血液系统

1.缺铁性贫血

2.再生障碍性贫血

3.急性白血病

4.淋巴瘤

5.特发性血小板减少性紫癜

（七）代谢、内分泌系统

1.甲状腺功能亢进症

2.甲状腺功能减退症

3.糖尿病

（八）神经系统

1.脑出血

2.脑梗死

3.蛛网膜下腔出血

4.急性硬膜外血肿

5.颅骨骨折

（九）运动系统

1.四肢长管状骨骨折

2.大关节脱位

3.颈椎病

4.腰椎间盘突出症

（十）风湿免疫性疾病

1.系统性红斑狼疮

2.类风湿关节炎

（十一）儿科疾病

1.肺炎

2.腹泻

3.维生素D缺少性佝偻病

4.小儿常见发疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热

5.小儿惊厥

6.新生儿黄疸

（十二）传染病

1.病毒性肝炎

2.细菌性痢疾

3.流行性脑脊髓膜炎

4.肾综合征出血热

5.艾滋病

（十三）其他

1.软组织急性化脓性感染

2.急性乳腺炎

3.乳腺癌

4.一氧化碳中毒

5.急性有机磷农药中毒

6.镇静催眠药中毒