病历记录怎么写，怎么写病历书写病历的格式图片

病历记录怎么写？

病历记录是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。涵盖门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。

1.病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历表达需要使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历表达需要文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。表达途中产生错字时,需要用双线划在错字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

4.病历当按照本次要求规定的主要内容表达,并由对应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历,需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

病历记录

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。在内容框中填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不可以写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不可以笼统地写为工人、干部。（3）、地点位置：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年病人由自己叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与病人的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可以按照主次或出现时间的先后分别列出。

怎么写病历！表达病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项仔细在内容框中填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室在内容框中填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师在内容框中填写。

（2）初诊患者病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。这当中：（1）病史应涵盖现病史、既征史、还有与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或概率大的疾病诊断名称分行列出，尽可能不要用“待查”、“待诊“等字样。（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方式，进一步检查的项目，生活须知，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可带来一定侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不可以确诊的病人，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不一样的疾病，全部按初诊患者表达门诊病历。

（4）每一次就诊都应该在内容框中填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目标、要求及本科初步意见在病历上填了解，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）可以在请示会诊病历上在内容框中填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师在内容框中填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责在内容框中填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告现在的具体情况。

如何正确表达病历书？

病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历表达需要使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历表达需要文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

进修医务工作者需要由接收进修的医疗机构按照其胜任本专业工作的实质上情况认定后表达病历。

上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

更改时，需要注明更改日期，更改人员签名，并保持原记录了解、可辨。

因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对根据相关规定需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），需要由病人自己签署同意书。

病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况公告病人近亲属，由病人近亲属签署同意书，并及时记录。

病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。