护理文件主要包括哪些内容，护理文书书写规范ppt

护理文件主要涵盖什么内容？

涵盖体温单、长时间医嘱单、临时医嘱单、大多数情况下护理记录单、特殊护理记录单、护理计划、护理入院录、患者入院安全告知书、手术护理记录单、手术护理安全核查表。

这些护理文件主要是护理人员记录住院患者体温，医嘱执行还有患者住院这个时间段病情，手术，入院，出院等各自不同的护理状况。

1、按照两个《公告》要求，护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录。

护理文书都可以以采取表格式。2、护理文书是病历资料的组成部分，表达内容需要与其他病历资料有机结合，相互统一，不要重复和矛盾。表达护理文书需要客观、真实、准确、及时、规范。（一）体温单。体温单主要用于记录病人的生命体征及相关情况，内容涵盖病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长时间医嘱单。长时间医嘱单内容涵盖病人姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、启动日期和时间、长时间医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。这当中，由医师在内容框中填写启动日期和时间、长时间医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长时间医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容涵盖病人姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。这当中，由医师在内容框中填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士在内容框中填写执行时间并进行签名确认。（四）手术清点记录。手术清点记录内容涵盖病人科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各自不同的器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录需要在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。（五）病重（病危）病人护理记录。病重（病危）病人的护理记录适用于全部病重、病危病人，还有病情出现变化、需监护的病人。护理记录以护理记录单的形式记录，内容涵盖病人科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，按照专科特点需观察、监测的项目还有采用的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录需要按照对应专科的护理特点设计并表达，以简化、实用为原则。

护理文书表达规范？

基本要求1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2010）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。

4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。

5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。

6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。

不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

护理文书表达原则五个？

护理文书表达涵盖护理评估，护理计划，护理措施，护理目标，护理总结

护理记录单的表达要求有什么？

1.记录内容及要求 按照医嘱及病情需，大多数情况下记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、 主要抢救措施及特殊护理等。

记录一定要及时、准确、真实、完善。 内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹了解端正，不可以涂改。 眉栏扩页数一定要在内容框中填写完整。 2.记录方式 （1）用蓝黑墨水笔在内容框中填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、 住院号等。

晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班 护士 于晨7时总结24小时出入量（ 画一红横线，总结后，再画一红横线）。 并用红笔填入体温单对应格内。

（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。

（4）患者出院后应将临床护理记录单归病案内。

（5）出入液量记录： 某些特殊患者须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、 帮助诊断、决定治疗起非常的重要的作用。

每日摄入量：涵盖每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、 输血量等。

为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗， 并折算记录其含水量（见附录3）。

每日排出量：涵盖粪便量和尿量。

对尿失禁的患者应设法保留尿液， 以求尿量准确；自行排尿者， 应记录每一次尿量或将每一次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（ 如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等， 也应作为排出量加以测量和记录。

床头应挂上记出入量的标志，方便工作人员了解和及时记录。

有关护理文书表达次数的要求？

1.护理记录的大多数情况下要求

⑴ 严格按相关规定表达（1）用蓝黑墨水或碳素墨水表达；（2）使用中文和医学术语，规范正确的表达通用的外文缩写，医学名词要用全称，不可以随意简化；（3）带量词的数字要用阿拉伯数字，不可以用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；（4）药物可以写化学名称或商品名称，不可以用化学分子式代替；（5）记录人员姓名要表达全名、职务，如是患者的亲属要写明与患者的关系，例如护士长要写×××护士长，家属是患者父亲要写患者父亲×××。

⑵ 签名和审签（1）值班护士签名要点：值班护士负责在班这个时间段全部护理工作，接班时要认真观察患者病情，并进行记录及签名；在班这个时间段每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和按照病情需观察病情，均要进行记录并进行签名确认；交班前要总结记录患者病情并进行签名确认；每12小时进行1次出入量小结记录并进行签名确认，每24小时进行1次出入量总结记录并进行签名确认；停病重患者要表达小结并进行签名确认，患者死亡后写死亡小结并进行签名确认。（2）实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士表达护理记录和签名与值班护士一样，但是，要有带教护士审查核验，并在其签名后方签名。详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。（3）护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重患者的护理工作和记录进行检查、详细指导和签名；对停病重患者、死亡患者病历进行审签。

⑶ 表达错误的更改方式：表达护理记录途中有错别字或笔误时，护士不可以采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而需要将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明更改日期并进行签名确认。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔更改。每页更改限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录时间要求：每份记录的开始时间应涵盖年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有一样时间可以省略，如患者是2005年入院，在第一次记录中已写明，没有超过这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的表达和年份的表达要求完全一样。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录表达，养成工作后及时记录的好习惯，不要漏记或补记。详细要求请看下方具体内容：（1）接班后要记录接管患者时询问、检查所了解到的患者病情；（2）交班前要总结患者病情变动变化及主要护理措施、效果和需特别交代、注意的问题；（3）随时记录患者的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；（4）重症患者就算在病情相对平稳时，也要根据一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；（5）一般危重患者护理记录是即时记录，但是，在病情突然变化和患者出现意外情况时，因抢救影响记录，需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文件书马要求一级护理每天记录，情况特殊随时记，二级护理三天一次，三级护理一周一次

护理质控内容怎么写？

护理工作的服务后反映于保证病人的生命安全，按照医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理一定要贯穿于护理工作的自始至终，因为这个原因一定要紧紧紧跟质量这条主线，按照医院及护理部2008年工作计划，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部－护士长－我们全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落本质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，开展安全预警管理，继续QC小组活动的开展。

二、护理质量管理开展方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，持续性完善质控制度，进一步完善护理质量考查内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的表达，供应室、手术室、门诊还有口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、还是和以前一样实行以护理部-护士长-科室质控员的三级质控互联网，一步一步落实人人参加质量管理，达到全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平日间检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析出现原因，提出处理办法

3、落实各专项护理技术详细指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术详细指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参加，层层管理，共同把关，保证质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参加护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现，及时采用措施，使事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提升的法律意识，依法从护，保护患者及护士的自己合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

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