医院违规使用医保基金是什么意思，医保违规如何处理

医院违规使用医保基金意为没有按大多数情况下规定乱用医保基金的意思，医保基金是为各位劳动人民工作时所交的医疗保险提供的一种医疗安全保证，这笔钱由国家医保局支出，为了保证每一位参保者在患病时可以得到医保基金的支持，国家制定了一系列相关医保基金支付的政策和规定，要求医疗单位一定要严格执行

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构还有医疗机构、药品经营单位等社会保险经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段通过欺骗取得社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令___通过欺骗取得的社会保险基金，处通过欺骗取得金额___的罚款；属于社会保险服务机构的，___服务协议，直接负责的主管人员和其他___有执业资格的，依法___。

3. 2、药品与耗材结算量 与实质上不符是指医保结算的部分药品和医用材料的___与医疗机构实质上___严重不符。

4. 3、违规执业是指违反卫健委等有关法规,___执业地址位置、范围、类别、诊 疗科目,开展医疗服务

5. 4、将诊疗服务项目内涵中包含的一次性低值耗材独自收取的费用。如：将无收取的费用标准的项目___,如收取换药包、医用刷套、一次性床罩、医用手套、识别带、___等不应 独自收取的费用的一次性耗材费用。

6. 5、超范围使用医保结算是指药品或诊疗项目或耗材___医保目录规定的___使用，并纳入___，如：限制要求支付药品___限制要求支付标准，仍医保结算。

7. 6、超标准收取的费用是指超越规定的价格标准、数量标准进行收取的费用,且超过部分纳入医保结算。如：“___”收取的费用定价 4 元/小时,且每天不能超出 ___ 元。

8. 7、分解收取的费用是指诊疗项目开展过程分解成多个环节逐个收取的费用，或将治疗项 目内涵中已包含的主要内容独自计费。如：全麻___收取呼吸机辅助呼吸、特殊方式气管插管术费用。

9. 8、将病人平日输液加温套用___的收取的费用，属于套用项目收取的费用，并套取医保基金的违规行为。

10. 9、人证不符是指非参保人员___参保人员之名就医。

11. 10、无指征检查是指与___无关,或短时间内无诊疗依据反复多次检查、治疗,将特殊检查项目列为常见检查。

12. 11、无指征住院是指临床指标不满足住院指征收入院，如以___为目标办理的住院。

13. 12、挂床住院是指有入院登记、___记录,而无真实病床或病案及有关___,病人实质上并没有在医院就诊。

14. 13、诱导住院是指通过言语___病人住院可不使用个人账户，而通过社保基金结付、或以未经批准减免医保费用、虚假宣传等方法吸引___住院指征的患者住院的行为。

医保违规行为是指在基本医疗保险基金使用环节中，医保定点单位、参保人、

非参保人等单位和个人利用欺诈、伪造证明材料或其他手段通过欺骗取得医疗保险待遇或通过欺骗取得基本医疗保险基金支出的行为。

异常住院，主要是临床上的轻症入院、挂床住院、冒名顶替医保卡等等行为，这是常见的。

医保违规行为需要担负行政责任、民事责任、刑事责任。刑法解释中明确指出：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段通过欺骗取得养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物。数目金额很大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数目金额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数目金额非常巨大或者有其他非常严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝出现套取、通过欺骗取得医疗保险基金问题，保证基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实质上，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：

一、工作人员有下方罗列出来的行为之一者，按违规行为出现额为基数，处以百分之20至百分之100的罚款。

1、有关科室工作人员清楚就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮冒名者套取医疗保险基金的。

2、医保工作人员对医务工作者不合理的医疗行为不加以制止纠偏，默许医务工作者违规操作和不合理的医疗方案，加重病人和基金负担的。

3、对发出的通报批评或指出实质上的困难，不是积极采用措施查找存在问题的根本，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

4、相关科室组织医务工作者涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员病人搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保病人的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

6、治疗医生在收治参保病人时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得病人及亲属同意签字未经同意私自使用，与病人及其亲属出现费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为病人减门坎费的，或未做

药敏试验，漫无目的给病人使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超越双方协议约定比例的。

7、治疗医生向参保病人极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导病人医疗消费，或与病人及亲属一道有意或恶意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

8、相关科室默许参保病人挂床治疗的。

9、诊全部关工作人员小看国家物价政策及基本医疗保险政策规定，未经同意私自分解收取的费用项目和重复收取的费用或超标准收取的费用，套取医疗保险基金的。

三、有下方罗列出来的行为之一者，在点名通报批评的同时，除都追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消相关科室收治医保患者资格。相关医务工作者构成犯罪的，由本所申请司法处理：

1、相关科室和相关医务工作者集体编造病历，恶意通过欺骗取得医疗保险基金的。

2、负责医疗保险的工作人员对医务工作者违反相关法律法规的行为不采用积极的组织措施，包庇纵容违反相关法律法规医务工作者的医疗行为或帮其开脱责任，套取医疗保险基金数目金额很大，情节非常恶劣，其行为在社会上导致公愤的。

3、治疗医生在治疗参保病人中出现人为的重要医疗事故，在城镇职工和城镇居民中导致了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格

的。

4、有关科室及有关科室人员违反国家卫生主管该项目的部门颁布的法规行为的。