医师资格证书遗失补办申请表具体应该怎么填写？可能有些考生想要了解，华宇口腔助理医师考试网编辑整理相关信息如下，供大家参考。
附件： 医师资格证书遗失补办申请书
泉州市医师资格证书遗失补办申请表填写示例
姓 名 | 王* | 性别 | 男 | 近期二寸免冠 正面半身照片 | ||||
出生日期 | 1986年 8月 6日 | 民族 | 汉 | |||||
毕业学校 | 福建医科大学 | 学历 | 本科 | |||||
身份证号码 | 3505…… | |||||||
单 位 | 晋江市医院 | |||||||
通讯地址 | 晋江市…… | |||||||
邮政编码 | …… | 联系电话 | 135…… | |||||
医师资格级别： √执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： √临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 | ||||||||
原医师资格证书编码：3505…… 申请人签名：王* 2012年 3 月 19日 | ||||||||
单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 | 设区的市级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | ||||||
备注： | ||||||||
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
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