口腔颌面外科学-颌骨中的感染
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新生儿颌骨骨髓炎
新生儿颌骨骨髓炎一般情况下指出现在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎。因为其病因、病变过程、治疗原则等临床特点均有别于一般情况下性化脓性骨髓炎。故有必要独自加以描述。新生儿颌骨骨髓炎主要出现在上颌骨，下颌骨非常罕见。故主要讨论新生儿上颌骨骨髓炎。新生儿上颌骨骨髓炎大多是血源性感染，但亦可因牙龈损伤或母亲患化脓性乳腺炎，哺乳时病原菌直接侵入而导致。患泪囊炎或鼻泪管炎时也可以伴发上颌骨骨髓炎。大多是金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌感染也时有出现。
局部症状主需要在面部，开始眶下及内眦部皮肤红肿。以后病变快速向眼睑周围扩散，产生眼睑肿胀，睑裂狭窄甚至完全闭合。结膜外翻或眼球外突，提示已发展成为眶周蜂窝组织炎。
因为新生儿的上颌骨发育未成熟，上颌窦未完全形成，故感染很快波及上牙槽嵴而产生上牙龈及硬腭黏膜红肿。感染向外扩散穿破骨板，形成骨膜下脓肿。脓肿扩散后可以在眶下区形成皮下脓肿，经切开或自溃流出脓液。有的时候，脓液可从龈缘、腭部及鼻腔自溃溢出，形成瘘管。在脓肿引流后，全身症状可趋缓解，局部症状也渐渐转入慢性。
新生儿上颌骨骨髓炎一般情况下很少形成大块死骨，这是因为上颌骨质松软，骨密质较薄而又富有多数营养孔，化脓性炎症简单突破骨板向外发展，但时常伴有眶下缘或颧骨的骨质破坏，形成颗粒状死骨从瘘管排出。假设炎症不可以得到及早控制，上颌乳牙牙胚可因炎症损伤而在以后影响牙的正常萌出。
中央性颌骨骨髓炎
急性期：因为细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不一样，其临床表现也有明显差异。炎症初期，全身寒战、发热、体温可达40℃；白细胞计数有的时候，高达20×109/L上面这些；食欲减退，嗜睡。炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因为炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，病人自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。受累区牙松动。有伸长感，不可以咀嚼。炎症进入化脓期后，病人全身抵抗力下降，常产生中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可导致败血症。
下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨；下牙槽神经受到损害时，可产生下唇麻木症状。假设病变波及下颌支、髁突及喙突时，翼内肌、咬肌等受到炎症激惹而产生不一样程度的开口受限。在少数病人，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。
上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎、鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。病变得到引流而易于控制，除非炎症突破骨外板。始向眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，导致眶周及球后脓肿。
炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，致使营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。
慢性期：慢性颌骨骨髓炎经常是因为在急性颌骨骨髓炎阶段治疗不及时，方式错误，治疗不彻底所致，比如纯粹采取药物治疗，而未能及时拔除病灶牙；切开引流为时过晚，或引流不通畅，使化脓性炎症过程仍在颌骨内缓慢发展所致。
颌骨骨髓炎常在发病两周以后由急性期转为慢性期。炎症渐渐向慢性期过渡，并一步一步进入死骨形成及分离的阶段。这个阶段病人体温正常，或仍有低热。局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；饮食、睡眠渐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。
慢性颌骨骨髓炎病人口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，非常多炎性肉芽组织增生，触之易出血，长时间排脓；有的时候，从瘘孔排出死骨片。如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可出现病理性骨折，产生咬合错乱与面部畸形。如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，导致机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，持续性进入消化道，有的时候，可导致明显的胃肠道症状。
慢性局灶性硬化性骨髓炎
又称为致密性骨炎是轻度感染致使骨的局灶性反应，多与慢性根尖周炎相关。一般情况下无症状，多在常见X线检查中偶然发现。多出现于下颌第一磨牙的根尖区，少数见于下颌第二磨牙或前磨牙的根尖区。X线表现为圆形界限知道的阻射区，局限于一个或两个牙的根尖区，与牙根简单区分，这点能与其他牙骨质增生性疾病相鉴别。
镜下见病变区骨小梁比周围正常骨组织致密，主要是由编织骨和板层骨构成的不规则的骨小梁，这当中含有复杂的嗜碱性线，狭小的骨髓腔含疏松的纤维结缔组织，可见少量淋巴细胞浸润。
上面这些三类颌骨的骨髓炎，相互的鉴别要点下面的具体内容为本章详细总结表，请参考：
中央性 慢性硬化性骨髓炎 新生儿 来源 牙周/根尖周炎 根尖炎 血源性 途径 髓腔 →皮质 →骨膜下 →蜂窝织炎 髓腔 髓腔 →皮质 →骨膜下 →蜂窝织炎 范围 弥漫型 局限 局限 表现 放射痛 多牙松 下唇麻 周溢脓 残根 龋坏 面部 牙龈红肿 部位 多在颌骨体 下颌骨体 上颌骨 X线 中央大死骨 界清 边缘骨膜反应 根尖 界清高密度影 牙周膜在 小块死骨 治疗 死骨摘除 勿伤牙胚 3～4w -- 及早抗生素 脓肿切开 摘坏胚 口腔主治医师备考资料及辅导课程
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