护理文书书写规范，护理文书书写的规范要求是什么意思

护理文书表达规范？

基本要求1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2010）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。

4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。

5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。

6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。

不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

护理文书表达的规范要求是什么？

1、护理文件记录需要客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水表达。

2、护理文书表达时需要使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够让用外文。

3、护理文书表达需要文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士表达途中产生错字时，需要在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，每页更改不可以超越2处，任何数字错误不可以进行上面说的方式更改。

4、护理文书记录按照本次要求规定内容表达，由注册护士签字；实习护士、试用期护士表达的主要内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、更改并进行签名确认；进修护士经护理部、科室考查合格报护理部备案后可独立表达护理病历，考查不合格者需要经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、更改并进行签名确认。

基本要求1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2010）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。

4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。

5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。

6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。

不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

护理文书如何表达？

基本要求 1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2010）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。 4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。 5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。 6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

有关护理文书表达次数的要求？

1.护理记录的大多数情况下要求

⑴ 严格按相关规定表达（1）用蓝黑墨水或碳素墨水表达；（2）使用中文和医学术语，规范正确的表达通用的外文缩写，医学名词要用全称，不可以随意简化；（3）带量词的数字要用阿拉伯数字，不可以用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；（4）药物可以写化学名称或商品名称，不可以用化学分子式代替；（5）记录人员姓名要表达全名、职务，如是患者的亲属要写明与患者的关系，例如护士长要写×××护士长，家属是患者父亲要写患者父亲×××。

⑵ 签名和审签（1）值班护士签名要点：值班护士负责在班这个时间段全部护理工作，接班时要认真观察患者病情，并进行记录及签名；在班这个时间段每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和按照病情需观察病情，均要进行记录并进行签名确认；交班前要总结记录患者病情并进行签名确认；每12小时进行1次出入量小结记录并进行签名确认，每24小时进行1次出入量总结记录并进行签名确认；停病重患者要表达小结并进行签名确认，患者死亡后写死亡小结并进行签名确认。（2）实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士表达护理记录和签名与值班护士一样，但是，要有带教护士审查核验，并在其签名后方签名。详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。（3）护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重患者的护理工作和记录进行检查、详细指导和签名；对停病重患者、死亡患者病历进行审签。

⑶ 表达错误的更改方式：表达护理记录途中有错别字或笔误时，护士不可以采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而需要将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明更改日期并进行签名确认。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔更改。每页更改限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录时间要求：每份记录的开始时间应涵盖年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有一样时间可以省略，如患者是2005年入院，在第一次记录中已写明，没有超过这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的表达和年份的表达要求完全一样。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录表达，养成工作后及时记录的好习惯，不要漏记或补记。详细要求请看下方具体内容：（1）接班后要记录接管患者时询问、检查所了解到的患者病情；（2）交班前要总结患者病情变动变化及主要护理措施、效果和需特别交代、注意的问题；（3）随时记录患者的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；（4）重症患者就算在病情相对平稳时，也要根据一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；（5）一般危重患者护理记录是即时记录，但是，在病情突然变化和患者出现意外情况时，因抢救影响记录，需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文件书马要求一级护理每天记录，情况特殊随时记，二级护理三天一次，三级护理一周一次

护理文件表达原则？

1.护理文件表达需要用蓝黑或碳素墨水

2.使用中文表达和医学术语,通用外文缩写;

3.表达护理文件时文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确

4.表达途中若产生错误,可以在错字上用双线标识,签署全名,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

1、客观

　　就是患者所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切情况是在患者身上所反映出来的主要内容。

　　2、真实

　　真实，肯定是护理人员将收集患者资料通过逐一阅读认真分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

　　3、准确

　　指记录的主要内容一定要在时间，内容及可靠程度上真实正确，特别对患者的主诉和行为应进行具体、真实描述。记录时间准确是指实质上给药、治疗、护理时间，而不是事先排定时间。

　　4、及时

　　护理记录一定要及时，不可以拖延或提早，更不可以漏记，以保证记录的时候效性，维持新资料。

　　5、完整

　　眉栏，页码须第一在内容框中填写，各自不同的记录、护理表格逐项在内容框中填写，不要遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名

护理文书表达制度？

护理文书页面清洁整齐，打印清晰，电子版打印的护理记录单，护士一定要手工签全名。

1、护理文件记录需要客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水表达，详细见各单要求。护理文书表达时需要使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够让用外文。



2、护理文书表达需要文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士表达途中产生错字时，需要在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不可以采取刮粘涂等方式掩盖或去除原来的字迹，每页更改不可以超越2处。



3、护理文书记录按照本次要求规定内容表达，由注册护士签字，实习护士、试用期护士表达的主要内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、更改并进行签名确认，进修护士经护理部、科室考查合格报护理部备案后可独立表达护理病历。

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