病历书写详细教程，入院主诉怎么填写

病历表达具体教程？

一、精辟和正确地表达主诉

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。

特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

二、现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达。

内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。

请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。

各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。

这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

六、重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

七、其他

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，尤其是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之，医务工作者一定要及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

入院主诉怎么填？

主诉是住院病历中第一项内容，虽说病历表达中所占整版内容很少。但是，写好依然不会十分容易，现在将写好主诉的基本要点下面的具体内容为本章详细总结：主诉要精练准确症状不可以太多，不要超越20个字症状过多和语句大篇幅且寡淡是不少初学者和基层单位医师表达主诉常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特点性症状认识不清而过多的将患者其他有关症状写入主诉外，没有必要要的修饰词也是致使字数过多的原因。

病历记录怎么写？

病历记录是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。涵盖门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。

1.病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历表达需要使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历表达需要文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。表达途中产生错字时,需要用双线划在错字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

4.病历当按照本次要求规定的主要内容表达,并由对应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历,需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

病历记录

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。在内容框中填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不可以写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不可以笼统地写为工人、干部。（3）、地点位置：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年病人由自己叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与病人的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可以按照主次或出现时间的先后分别列出。

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