护理病历书写存在问题及整改措施，护士如何正确书写护理记录?

护理病历表达存在问题及整改措施？

1. 存在问题：

护理病历表达不规范，存在以下问题：

- 描述不清：护理记录中对病情的描述不够清晰，缺少详细的细节描述。

- 记录不全：某些重要信息缺失，如抢救记录、手术记录等。

- 格式不规范：护理病历的格式不满足医院规定，比如缺少页码、索引等。

- 文字表达不规范：护理记录中存在错别字、语病等问题。

2. 整改措施：

- 培训教育：加强对护士的培训教育，提升其护理病历表达的规范意识和能力。

- 明确要求：制定严格的规范要求，对护理病历表达的格式、内容、表达时间等做出明确的相关规定。

- 考查监督：建立护理病历表达考查和监督机制，对不满足规范要求的病历进行整改和处罚。

- 加强管理：加强护理病历管理，建立护理病历质量保证体系，保证护理病历的真实性和完整性。

- 提升素质：加强护士综合素质的培养，提升其专业水平和表达能力。

存在问题，需整改措施。原因是护理病历表达实质上的困难涵盖：信息不完整、不规范、不清晰、不准确等。这些问题会影响医疗质量和安全，也会给医护工作者带来没有必要要的麻烦和工作量。为了处理这些问题，需采用以下整改措施：加强护理病历的培训和教育，提升医护工作者的表达能力和规范意识；建立规范的护理病历表达流程和标准，保证信息的完整、准确和清晰；加强护理病历的审查核验和监督，及时发现和纠偏问题。通过这些措施的开展，可以有效提升护理病历的质量和规范性，保证医疗质量和安全。

护士如何正确表达护理记录？

1、表达护理记录时间详细到分钟。

2、表达中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路反映护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求表达属于主观分析的主要内容。

4、无创性的操作涵盖：术前准备，术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需具体记录。

5、对有创性的护理操作，不管患者是不是选择做都需要在相关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的主要内容应记录操作时间，重要步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中患者的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应涵盖非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、用药后患者反应情况。

9、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重患者记录单应特别强调时间性、涵盖病人病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科专家会诊时间、患者死亡时间。详细到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他详细内容记录在另一查房本。

为真真切切减轻护士表达护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证病人安全，现在将相关要求和格式规范请看下方具体内容：

1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历表达基本规范》及推行表格式护理病历表达。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士表达并进行签名确认。未注册护士、实习学生不可以独自签名，需要经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、更改并进行签名确认，采用以下方法署名：老师（注册护士）/学生姓名。

3. 护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）病人护理记录单，都可以采取表格式记录。3. 护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）病人护理记录单，都可以采取表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏表达齐全，无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3） 手术清点记录单：可以在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）病人护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历表达使用阿拉伯数字表达日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件表达内容客观、真实、准确、及时、完整，反映病人病情变动及护理的连续性：涵盖病情观察、中医辩证施护措施开展情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士需要在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期在内容框中填写齐全，版面整洁，表达清晰，字迹工整，表达准确、无刮、涂、贴等情况8.为使护理表达内容与其病历资料有机结合，相互统一，不要重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一部分客观资料与医疗记录保持完全一样，尤其是反映病情变化和生命体征的数值，一定要与医疗记录符合，做到“谁开展、谁记录、谁签字、谁负责”，保证护理记录的真实性和准确性。拓展资料：护理文书记录的意义：1.诊断治疗护理的依据 病案是医务工作者临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当患者产生危急情况，或再次入院治疗时，都需按照既往的病案资料加以综合判断分析，才可以作出正确的处理。3.医院管理考查的重要信息和参考 病案的表达与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它不仅是医院管理的重要信息，又是考查医护工作者的参考资料。4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

护理记录单的表达要求有什么？

1.记录内容及要求 按照医嘱及病情需，大多数情况下记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、 主要抢救措施及特殊护理等。

记录一定要及时、准确、真实、完善。 内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹了解端正，不可以涂改。 眉栏扩页数一定要在内容框中填写完整。 2.记录方式 （1）用蓝黑墨水笔在内容框中填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、 住院号等。

晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班 护士 于晨7时总结24小时出入量（ 画一红横线，总结后，再画一红横线）。 并用红笔填入体温单对应格内。

（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。

（4）患者出院后应将临床护理记录单归病案内。

（5）出入液量记录： 某些特殊患者须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、 帮助诊断、决定治疗起非常的重要的作用。

每日摄入量：涵盖每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、 输血量等。

为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗， 并折算记录其含水量（见附录3）。

每日排出量：涵盖粪便量和尿量。

对尿失禁的患者应设法保留尿液， 以求尿量准确；自行排尿者， 应记录每一次尿量或将每一次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（ 如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等， 也应作为排出量加以测量和记录。

床头应挂上记出入量的标志，方便工作人员了解和及时记录。

对危重病人的护理文书主要记录的主要内容有什么？

1.护理记录的大多数情况下要求

⑴ 严格按相关规定表达（1）用蓝黑墨水或碳素墨水表达；（2）使用中文和医学术语，规范正确的表达通用的外文缩写，医学名词要用全称，不可以随意简化；（3）带量词的数字要用阿拉伯数字，不可以用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；（4）药物可以写化学名称或商品名称，不可以用化学分子式代替；（5）记录人员姓名要表达全名、职务，如是患者的亲属要写明与患者的关系，例如护士长要写×××护士长，家属是患者父亲要写患者父亲×××。

⑵ 签名和审签（1）值班护士签名要点：值班护士负责在班这个时间段全部护理工作，接班时要认真观察患者病情，并进行记录及签名；在班这个时间段每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和按照病情需观察病情，均要进行记录并进行签名确认；交班前要总结记录患者病情并进行签名确认；每12小时进行1次出入量小结记录并进行签名确认，每24小时进行1次出入量总结记录并进行签名确认；停病重患者要表达小结并进行签名确认，患者死亡后写死亡小结并进行签名确认。（2）实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士表达护理记录和签名与值班护士一样，但是，要有带教护士审查核验，并在其签名后方签名。详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。（3）护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重患者的护理工作和记录进行检查、详细指导和签名；对停病重患者、死亡患者病历进行审签。

⑶ 表达错误的更改方式：表达护理记录途中有错别字或笔误时，护士不可以采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而需要将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明更改日期并进行签名确认。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔更改。每页更改限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录时间要求：每份记录的开始时间应涵盖年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有一样时间可以省略，如患者是2005年入院，在第一次记录中已写明，没有超过这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的表达和年份的表达要求完全一样。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录表达，养成工作后及时记录的好习惯，不要漏记或补记。详细要求请看下方具体内容：（1）接班后要记录接管患者时询问、检查所了解到的患者病情；（2）交班前要总结患者病情变动变化及主要护理措施、效果和需特别交代、注意的问题；（3）随时记录患者的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；（4）重症患者就算在病情相对平稳时，也要根据一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；（5）一般危重患者护理记录是即时记录，但是，在病情突然变化和患者出现意外情况时，因抢救影响记录，需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的主要内容要求

⑴ 内容确切：护理记录应确要记住录患者主诉、病情变化及体征，不可以产生含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血有点多、调节多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对患者意识的描述应详细写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情都应该有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、职务、姓名还有内容等，要有头有尾，有因有果。如患者诉头痛，既然如此那，完善的观察、询问、检查、处置应写：患者晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如患者上厕所时出现猝死，描述：10:00患者在家属搀扶下上厕所途中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查患者心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时马上给患者吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录表达为“患者周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这个问题就没将患者的病情变化是出现在下床上厕所时的实质上情况交代了解，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方式。

⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的主要内容，涵盖听到的、看到的、嗅到的，不可以夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写患者行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。这当中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士没有参加手术过程，未见到术中情况。对手术后患者护理记录应主要描述手术名称、麻醉方法、回病房时间和回到病房后患者生命体征及意识情况、伤口引流情况、须知等。在了解病情和对患者进行治疗处置时，要询问患者的真实意愿和要求，当患者拒绝治疗时护士应了解患者的想法和原因，并予针对性的处理。如不可以简单的记录患者拒绝输液和因为这个原因放弃输液治疗，要问明患者不愿输液的原因，对症处理或报告医师更改医嘱并具体记录。

⑷ 时序准确：护理记录的主要内容应根据操作完成时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成

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