病例书写原则，师承方式考取的执业医师资格证和规定学历考取的证书

《病历表达基本规范》（卫医政发〔2023〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）第十二条规定：“病历表达需要客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，那就是病历表达的基本原则。

（一）客观

病人病情是实质上存在，不以人的意志为改变。按患者描述、实质上检查结果客观表达病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，可以真实地反映病人疾病的出现、发展、归转。

（三）准确

医务工作者表达用词力求准确，准确描述、分析病人病情，准确地诊断疾病。

（四）及时

医务工作者一定要在规定时间内完成对应病历的表达。如入院记录在病人入院后24小时 内完成；第一次病程记录在8小时内完成；上级医师第一次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危病人每天至少1次病程记录；对病重病人，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的病人至少3天记录一次病程记录；交班记录需要在交 班前由交班医师表达完成，接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在病人转出科室前表达完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录需要在术后24小时内完成；死亡记录需要在病人死亡后24小时内完成。

（五）完整

严格根据《病历表达基本规范》（卫医政发〔2023〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、具体记录 病人病情变化、治疗方案。

（六）规范

严格根据法律法规、部门规章、行业标准等表达病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理规定》、《病历表达基本规范》（卫医 政发〔2023〕11号）、《医疗机构病历管理规定（ 版）》（国卫医发〔2023〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）、《住院病案首页数据在内容框中填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 版）》（国卫办医 发〔2023〕24 号）等。

现在的师承方法获取的执业医师资格证和规定学历考取的是完全一样的。