医保医师扣分规则及处理办法，医疗机构执业登记管理办法

时间:2023-04-20来源:华宇考试网作者:考试时间备考资料下载

医保医师扣分规则及处理办法？

医保医师一次扣分满3分的，暂停医保医师资格一月;

扣分满5分的，暂停医保医师资格90天;

扣分满10分的，暂停医保医师资格六个月;

暂停六个月以上（含六个月）的由医保中心统一进行医保政策闭卷考试；暂停六个月以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将试题及结果备案。考试合格后才可以恢复医保医师资格。

医疗机构执业记分管理办法？

为规范医疗机构执业行为，维护医疗行业规则和程序，提高医疗机构依法执业意识，完善医疗行业长效监管机制，按照《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国人口和计划生育法》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理规定》《医疗事故处理规定》《医疗质量管理办法》《医疗机构校验管理办法（试行）》等相关法律、法规、规章还有有关规定，结合我省实质上，制定本办法。

第二条本办法适用于我省行政区域内依法获取《医疗机构执业许可证》的各级各种医疗保健机构。

第三条本办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反相关法律、法规、规章、规定、制度还有诊疗、护理常见的行为，不涵盖涉及吊销《医疗机构执业许可证》的违法行为。

河北医保医师考查管理办法？

河北医疗保证局制定了《河北省本级医疗保证定点医疗机构考查管理办法》《河北省本级医疗保证定点零售药店考查管理办法》和《河北省本级医疗保证医师考查管理办法》。

对省本级定点医药机构进行全方位考查

按照考查管理办法，定点医药机构考查的主要内容为执行医疗保证政策、履行医疗保证服务协议、服务质量等情形。考查依据数据分析及平日检查结果进行评分。定点医药机构考查满分为100分，按考查标准进行扣分，扣完为止。考查按自然年进行。

对定点医疗机构，考查涵盖线上考查、线下考查、管理考查三大类多个细分项目，将次均费用增长率、高价采购药品占总数比例、价格过高药品品种占总数比例等纳入详细考查要求。

对定点零售药店，考查涵盖基础管理、经营管理、结算费用管理、从业人员管理、财务及药品管理、数据管理及其他等方面内容。

据讲解，定点医药机构年考查结果与定点医药机构预留保证金扣拨、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。

年清算时，按照年考查结果，确定保证金拨付金额。根据考查标准，考查成绩≥90分的，返还都保证金；80分≤考查成绩＜90分的，扣除保证金的百分之20；70分≤考查成绩＜80分的，扣除保证金的百分之40；60分≤考查成绩＜70分的，扣除保证金的百分之60；考查成绩＜60分的，扣除都保证金。

考查结果与定点医药机构协议续签挂钩，60分≤考查成绩＜70分的，通报批评，限期整改，纳入重点稽核对象，整改不到位的，不可以再续签医保服务协议；考查成绩＜60分的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不可以再续签医保服务协议。

同时，对定点医药机构实行分级管理，按照年考查结果，确定定点医药机构的监管等级。监管等级分为A级、B级、C级、D级。新纳入的定点医药机构统一按C级监管。考查结果与定点医药机构退出机制挂钩。连续两年考查为C级的，暂停医保服务3个月，按照官方要求进行整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议；连续两年考查为D级的，终止或解除医保服务协议。

对医师不合理诊疗行进行扣分评价并给予对应处理

医保医师是诊疗行为的主要执行者，医保医师诊疗行为是不是规范，直接关系到整个定点医疗机构诊疗的规范程度和参保人的满意度还有医保基金的有效使用。对这一，我省还将针对加强了对医保医师的考查管理。

据讲解，医保医师考查按自然年进行，实行扣分制。按照考查结果给予以下处理：累计扣分1-2分的，警告、限期整改；累计扣分3-5分的，约谈、限期整改；累计扣分6-10分的，暂停医保处方权3个月；累计扣分11-20分的，暂停医保处方权6个月；累计扣分21分或者以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。根据《河北省本级医疗保证医师考查标准》进行扣分，多次检查发现同样问题的，扣分累加计算。医保医师变更执业地址位置的,同一考查年内扣分累计计算。

按照考查管理办法，我省还将建立医保医师诚信机制,将医保医师的违规和处理结果等情形纪录写入诚信档案，一个考查年内严重违规（一次性扣10分的）或其他违规3项以上的列入“重点监控名单”，实行重点跟踪管理。医保医师违反执业医师管理规定的,报河北医疗保证局行政部门移送卫生健康部门处理。针对通过欺骗取得套取医保基金的，追回基金并报河北医疗保证局行政部门予以行政处罚;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。