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护理程序评估阶段的主要内容?
护理评估是整个护理程序的基础是系统地、连续地收集、组织、核实和记录与护理对象相关健康资料的过程通过对病人健康状况资料的收集、评估,护理人员随时发现护理问题,更改和补充护理计划。护理评估赏穿于护理工作的自始至终,贯穿于护理程序的整个过程。
(一)收集资料的目标
(1)明确护理对象的健康需。
(2)为正确提出护理诊断提供可靠依据。
(3)详细指导护理计划的制定。
(4)为判断护理效果提供依据。
(5)可以为其他健康保健人员提供有益信息。
(二)资料的分类
1.主观资料 指人的感受是只可以由自己描述出来的个人感受。即护理对象的主诉,涵盖其对所经历、所感觉、所思考、所担心内容的诉说,如“我的腿很麻”、“我今天感觉头很晕”,这些对自己身体感受的描述都属于主观资料。
2.客观资料 指他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验空检查而取得的资料是可以通过客观数据描述的客观存在的症状或体征,如“心率100次/分”、“尿血”等。
(三)资料的来源
1.护理对象自己 是资料的第一来源,只要病人是意识清醒、稻种正常的成人.通过自己的主诉和对病人的观察、体检都可以以取得真实、准确的资料。
2.与护理对象密切关系的相关人员 是资料的第二来源,涵盖与护理对象关系密切的家庭成员、朋友、同事、邻居等。他们所提供的资料时常能补充或证实护理对象提供的直接资料,特别当护理对象是婴幼儿、精神异常、昏迷还有病情危重的病人。
3.护理对象的个人医疗文件 涵盖护理对象现在、既往的病历,病案记录,实验室检验报告等健康状况的资料。
4.其他医务工作者 涵盖与护理对象接触过的各种医务工作者,如医师、营养师、其他护理人员,还有转科、转院时的陪同人员等,都可以以为护理评估提供重要资料。
z文献资料 通过检索各种医疗和护理文献资料,可以补上来知识的局限性,取得重要的效据,为基础资料提供参考信息。
(四)资料的收集方式
1.观察 指护士在临床实践中,运用感官或知觉获取资料的方式。通过观察,护士可以取得护理对象生理、心理、精神、社会、文化等各方面的资料》发现一部分不明显的、潜在的护理问题。观察能力的高低与护土的理论知识、临床经验密切有关,这两方面的不够时常使护士在观察时不够全面,容易产生遗漏,或者就算观察到了某些资料,却因知识有限或经验不够而小看了资料蕴涵的真正价值和意义。观察作为一种技能,需护士在临床实践中持续性培养和锻炼,才可以得到真正的发展和提升。
2,交谈 通过与护理对象及家属交谈了解到的情况。有计划的、有目标的沟通交流,不仅仅只有助于建立良好的护患关系,帮护士有效地收集与护理对象有关的资料和信息,还可以便护理对象取得与病情、检查、治疗、康复等相关的信息。
交谈的方法有正式交谈和非正式交谈两种方法。正式交谈是指事先公告护理对象准备,护士有计划地与其进行交谈,比如收集新入院护理对象的健康状况资料;非正式交谈是指护士在B常工作中与护理对象进行的随意而自然的交谈,这样的交谈可以使护理对象感觉亲切、轻松,以此愿意说出内心的真实想法和感受,促进了解与护理对象病情有关的一部分隐私性资料。
在与护理对象交谈前应做好充分族备,并注意以下几方面:
(1)选择安静、舒适,不受干扰的环境,注意不涉及护理对象的隐私,使其保持放松的状态;(2)灵活运用沟通技巧,注意语言清晰、语义明确,语速一定程度上,使用通俗易懂的词汇,不要使用很难理解的专业词汇;(3)谈话途中,控制好谈话的主要内容,引导谈话的方向,不要偏离主题,但不要打断其谈话;(4)交谈途中,调整与护理对象间的距离,注意倾听,保持与护理对象的目光交流,一定程度上的使用非语言性沟通技巧,克服影响沟通的不良行为;(6)保持护理对象体位舒适,按照护理对象的身体状况决定交谈时间的长短。
3.护理体格检查 护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段或借助一部分辅助器具对护理对象的生命体征及各个系统进行检查,有目标地收集资料的方式。
通过体格检查,可以取得与确定护理诊断、制定护理计划等相关的护理对象身体状况方面的资料*因为这个原因,护理体检与医疗体格检查相比更详细、全面,注重整体的身心两方面。在临床工作中,护士要学会按照护理对象的病情重点检查受累系统的状况。比如,通过观察可以了解护理对象的精神状态、皮肤的颜色、营养状态;通过手的触模感觉皮肤的温度、湿度,脏器的大小和形状;通过听诊可以了解呼吸系统和循环系统情况。甚至护理对象散发出的特殊气味也会为我判断病情提供资料,如糖尿病酮症酸中毒病人的呼吸有烂苹果味。
4.查阅 涵盖查阅护理对象的病历关书籍和资料等。
(五)记录、整理资料
各自不同的医疗、护理记录
1.资料的主要内容
运用护理程序对护理对象进行身心整体护理,就要求所收集的资料不仅涵盖护理对象的身体状况,还需要涵盖心理、社会、文化、经济等方面的情况。
(1)一般资料:涵盖护理对象的姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。
(2)目前健康情况:涵盖本次患病的情况,主述,现目前的饮食、营养、排泄、睡眠、自理和活动等情形。
(3)既往健康状况:涵盖既往患病史、伤口史、手术史、过敏史、姻洒嗜好,女性的婚育史和月经史‘(4)家族史:涵盖家庭遗传病史、是不是有家庭成员曾患与护理对象相似的疾病。
(5)护理体检:按照护理对象的详细情况,有侧重地检查其身体状况。
(6)新的实验室检查及其他检查报告:通过查看检查报告.可以了解护理对象的病情变化。
(7)情况:涵盖护理对象对疾病的认识和态度,康复的信心,患病后精神、‘情绪及行为的改变。
(8)社会文化状况:涵盖护理对象的职业、经济状况、卫生保健待遇,还有家庭、社会的支持系统状况等。
2.资料的组织、整理 收集到的资料涉及各个方面。为方便护理人员快速、了解地从非常多资料中发现问题,需对资料进行整理。
(1)按马斯洛(Maslow)的需层次论分类:
-生理需:生命体征、饮食、营养、排泄、睡眠、活动等。
— 安全需:对医院陌生环境的恐惧、无助感;对手术的恐惧、慌张等。
-爱与归属的需:对家属的思念等。
-尊敬与被尊敬的需:患病后自信受疾病原因影响,产生自卑感,应尊重护理对象的个人习惯、价值观、宗教信仰等。
-白我达到的需;担心因住院影响学习或工作,对理想的达到出现影响。
(2)按人类反应型态分类:北美护理诊断协会(NANDA)将全部的护理诊断分为九大类,即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、转移、感知、认识、感觉/情感。将收集到的资料按此分类,可以快速找到问题所在,即直接找出对应的护理诊断。
(3)按戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类:
此种方式与临床联系紧密,通俗易懂,护士容易掌握并熟悉,使用方便。
-健康感知一健康管理型态:如健康知识、健康行为等。
-营养代谢型态:如饮食、营养状态等。
-排泄型态:如排便、排尿、排汗的情况。
-活动一运动型态:如平日活动能力、活动量和活动方法等。
、-睡眠休息型态:如每日睡眠、休息情况。
-认识和了解—感受型态:如个人的情感反应、对自己的认识等。
-内我感受—自我概念型态:加个人的情感反应、对自己的认识。
—一角色—关系型态:如家庭关系、邻里关系、同事、考生问关系的状态。
-应对一应激耐受型态:对一部分变故如生病、丧亲等的反应状态。
一一性一生殖型态:如月经、生育方面的情况。
—一价值—信念型态:如宗教信仰、个人理想、目标等。
3.资料的核实 为了保证所收集资料的准确性与真实性,需对资料进行核实。对一部分护理对象提供的与医务工作者在认识上有差异的主观资料,需用客观资料进行核实。如病人主述发热,应使用体温计测量进行核实。针对一部分不够明确的资料,应重新调查、确认、补充新资料。
4.资料的分析 分袄资料的目标是发现健康问题,做出护理诊断。格资料与正常值进行比较,与健康状态对比,可以发现危险原因。这些危险原因可以是生理的、心理的和社会的,都拥有助于护理人员预测护理对象潜在的或今后可能出现的问题。
5.资料的记录 现在,资料的记录格式依然不会统一,各医院及各病区可以按照专科特点自行设计*但是在记录过程夺应注意以下问题。
(1)记录一定要反映事实,应客观地记录护理对象的主述或临床所见,不要带有主观判断和结论,主观资料应该做到尽量使用病人自己的语言,并加引号。
(2)客观资料的描述要使用专业术语。
(3)应将所收集的资料都记录,并注意记录时要清晰洁,不要不规范简化字和英文缩写。(4)记录格式要简洁了解,能全面、及时、推确地反映出护理对象的情况。
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