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四川省医师资格证书遗失补办申请表
编号：
姓名 | 性别 | 出生日期 | 照 片 | |||||||
身份证号码 | ||||||||||
医师资格证书 | 证书编码 | |||||||||
级 别 | □ 执 业 医 师 □ 执业助理医师 | 类别 | □ 临床 □ 口腔 □ 公共卫生 □ 中医 □ | |||||||
执业机构 | 联系电话 | |||||||||
个人详细通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||
市级以上党报 公告日期 | 公告主要 内 容 | |||||||||
申请人签字 | 年 月 日 | |||||||||
执业机构意见 经办人： 年 月 日 （盖章） | 县（区）卫生局意见 经办人： 年 月 日 （盖章） | |||||||||
市（州）卫生局意见 经办人： 年 月 日 （盖章） | 省卫生厅意见 经办人： 年 月 日 （盖章） | |||||||||
注：此表需和本人身份证原件、遗失公告原件、身份证复印件和2寸彩色照片2张一并提供。
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