2023执业医技能考试诊断公式，护理诊断怎么写例题及答案

第一站 学员评分表 病案1 病案2

中医疾病诊断（3分）

中医证候诊断（3分）

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（4分）

中医类证鉴别（助理人员不测试）（3分）

中医治法（2分）

方剂名称（2分）

药物组成、剂量及煎服方式（3分）

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护理诊断的三种陈述方法：

1、唯有P，用于健康的护理诊断。现存的：健康资料显示现在存在的健康问题。潜在的：健康资料显示有危害护理对象的原因存在，不采用护理措施将会出现的问题。如：脑疝，或压疮

陈述形式为：“有……危险”。可能的：有可疑的原因存在，但缺少有力的资料支持，或相关因素不明。陈述形式为：“有……可能”。健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方法为：“潜在的……提高”，“执行……有效”。

2、二部陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长时间卧床相关。

3、三部陈述：即PSE公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、S（symptoms or signs）症状和体征涵盖实验室检查结果、E（etiology）病因即有关原因。

指标的意义是： 敏感性（sensitivity)：诊断疾病时不漏诊（假阳性）的机会有多大（小）； 特异性（specificity）：指该指标在诊断某疾病时，不误诊（假阴性）的机会有多大（小）；

比如，设某一分析指标M是由相互联系的A、B、C三个原因相乘得到，报告期(实质上)指标和基期(计划)指标为：

报告期(实质上)指标M1=A1*B1*C1

基期(计划)指标M0=A0*B0*C0

在测定各原因变化指标对指标R影响程度时可以按照顺序进行：

基期(计划)指标M0=A0*B0*C0……(1)

首次替代A1*B0*C0……(2)

第二次替代A1*B1*C0……(3)

第三次替代A1*B1*C1……(4)

分析请看下方具体内容：

(2)-(1)→A变化对M的影响。

(3)-(2)→B变化对M的影响。

(4)-(3)→C变化对M的影响。

把各原因变化综合起来，总影响：△M=M1-M0=(4)-(3)+(3)-(2)+(2)-(1)

灵敏度=真阳性人员数量/（真阳性人员数量+假阴性人员数量）*百分之100。正确判断患者的率。 特异度=真阴性人员数量/（真阴性人员数量+假阳性人员数量））*百分之100。正确判断非患者的率。 超声诊断 ＋ － 合计 ＋ A B － C D 灵敏度＝A/(A+C)*百分之100 特异度＝D/(B+D)*百分之100

PES公式，P代表问题，E代表有关原因，S代表症状和体征

组成护理程序的理论框架：护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，包含评估、诊断、计划、开展和评价五个步骤。

护理程序是一个开放系统，输入的信息是护士经过评估后的患者基本健康状况，经诊断、计划和开展后，输出的信息主要为护理后患者的健康状况。经评价后进行信息反馈，若患者暂时还没有达到预定健康目标，还需重新收集资料，更改计划及开展，直到患者达到预定健康目标。因为这个原因，大多数情况下系统论组成护理程序的理论框架。

护理程序基本的理论框架是系统论

、解读

1、护理程序的步骤 护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序是一种系统处理问题的方式是一个持续的、循环的、变动的过程。涵盖5个步骤：

（1）评估 这一步骤是护理程序的第1个步骤，即护士通过观察、询问、查体等各自不同的方式和途径，系统地收集与护理对象健康相关的资料，并对资料进行认真分析和整理。评估是一个；连续的过程、贯穿于护理程序的整个过程。

（2）护理诊断 即护士对评估取得的资料对照标准进行认真分析，以确认护理对象实质上的困难，明确护理诊断。

（3）计划阶段 护士来终确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订对应的护理措施，并形成文字。

（4）开展阶段 是护士执行和完成护理计划的详细护理活动，护士每天根据护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，处理其护理问题。

（5）评价阶段 按照护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。

护理程序的5个步骤相互联系、相互依赖、相互影响是一个循环往复的过程。

2、护理程序的特点

（1）贯穿以服务对象为中心的观念，反映了以人为中心的整体护理。

（2）有特定的目标，即处理护理对象的建康问题及有关反应，为患者提供优质护理。

（3）是一个循环的、变动的过程。

（4）具有组织性和计划性，对护理工作有详细指导作用。

（5）具有互动性和协作性，能鼓励患者主动参加护理，并促进形成良好的护患关系。

（6）具有普遍适应性，对不一样场合的各自不同的护理对象都可以运用护理程序来提供护理。

（7）具有创造性，护2可运用护理程序创造性地位护理程序来提供护理。

（8）以系统论、基本需层次等科学理论为依据。

（9）涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。

3、护理程序理论基础执行护理程序的途中需运用不少理论，主要有大多数情况下系统论、基本需层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。这当中大多数情况下系统论是护理程序的理论框架。

二、护理评估

1、 资料的分类

（1）主观资料主观资料即护理对象的主诉是其对经历、感觉、思考及担心的主要内容进行的诉说。

（2）客观资料客观资料是护士通过观察、体验或借助诊断仪器和实验室检查取得的资料。

2、 资料的来源

⑴护理对象是资料的主要来源。

⑵护理对象的家属或关系亲密的人员。

⑶其他健康保管人员。

⑷病案记录及各自不同的检查报告。

⑸医疗和护理的文献资料。

3、 收集资料的方式 收集资料的方式有交谈、观察法、身体评估、查阅。

4、 收集资料的步骤收集资料的方式步骤有收集资料、组织整理资料、核实资料、分析资料和记录资料。

三、护理诊断

护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的式潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断是护士达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果是由护士负责的。

1、 组成部分护理诊断是由名称、定义、诊断依据、有关原因4个部分组成。

（1）名称对护理对象健康状态或疾病反应的概括性描述。按照名称可故将他分为现存的护理诊断、危险的护理诊断，健康的护理诊断。护理诊断的三种陈述方法：（1） 3个部分陈述法：即PSE公式，护理诊断名称（P）+症状和体征，也涵盖其他检查结果（S）+有关原因（E），多用于现存的护理诊断。如低效性呼吸形态（P）：发绀、呼吸急促（S）：与胸部疼痛相关（E）。

（2） 二部分陈述法：即唯有护理诊断名称（P）+有关原因（E），没有症状和体征，多用于“有？？危险的护理诊断”。职有皮肤完整性受损的危险（P）：与长时间卧床、被迫体位相关（E）。

（3） 一些陈述法：唯有护理诊断名称（P），用于健康的护理诊断。如母乳喂养有效。

（2）定义护理诊断是对护理诊断名称的一种清晰、精准的描述。

（3）诊断依据作出护理诊断的临床判断标准，一般是有关的症状、体征及相关病史。可分为重要根据、主要依据、次要依据。

（4）有关原因有关原因是护理诊断成立和维持的因素或情境，如疾病、治疗、心理、情境方面原因及发展方面原因等。

2、 护理诊断与医疗诊断的区别

临床研究对象护理诊断对个人、家庭、社会现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化护理人员在护理职责范围内进行医疗诊断对个体病理变化的一种临床判断是一种疾病，其名称在病程中保持不变医疗人员在医疗职责范围内进行描述的主要内容决策者职责范围3、 表达护理诊断的须知

（1） 护理诊断须采取统一规范的名称。

（2） 贯彻整体护理观念，护理诊断应涵盖心理、生理、社会各方面的问题。

（3） 一个护理诊断只针对一个健康问题。

（4） 明确每一个护理诊断的有关原因，它是制定护理措施的依据，陈述时应使用“与？？相关”的方法。

（5） 相关“知识缺少”和诊断，应陈述为“知识缺少：缺少？？方面的知识”，而不是“与？？相关的方法”。

4、 合作性问题-潜在并发症潜在并发症的陈述方式是“潜在并发症：？？”或“PC：？？”。

四、护理计划

1、 种类护理计划可分为入院、住院和出院时护理计划三类。

2、 制定计划的过程

（1）排列护理诊断的优先顺序

（1） 首优问题：是直接威胁患者生命、需马上行动去处理的问题。

（2） 中优问题：虽不直接威胁患者的生命，但也可以致使身体上的不健康或情绪上变化的问题。

（3） 次优问题：指本次发病关系不大，在护理途中可稍后处理的问题。

（2）制定预期目标目标的种类有近几天和远期，目标的陈述涵盖主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间，制定目标的原则。

（3）制定护理措施

（1）依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。

（2）合作性的护理措施：是护士和其他医务工作者帮助采用的措施。

（3）独立性的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采用的措施。

（4）制定护理措施的须知护理措施要有针对性；护理措施应真真切切可行；护理措施要与其他医务工作者的措施完全一样；护理措施要有科学依据；护理措施要详细，可执行，可操作。

五、开展

1、 过程

（1）开展前准备思考五个“W”的问题：What（措施内容），Who（开展人），HOW（技术和技巧），When（措施时间），Where（开展措施的场所）。

（2）开展后记录护理记录采用PIO的方法记录护理活动。P（problem,问题），I（intervention,措施），O（outcome,结果）。

2、 开展过程应注意的问题

（1） 护理过程是以整体的人为中心，应全面考虑患者的心理、习惯等情形。

（2） 护理活动开展应以科学知识和护理科研结果为基础。

（3） 护士在执行医生交代的治疗方案时，要明确其意义，有异议时先澄清后执行。

（4） 护理措施一定要保证安全，防止并发症的出现。

（5） 在开展途中，应鼓励患者积极主动地参加护理活动。

（6） 要把评估和评价贯穿于开展途中，按照病情变化灵活开展计划。

六、评价

1、步骤（1）收集患者现在健康状态的资料。

（2）与预期目标比较，评价目标是不是达到。

（3）按照评价结果，调整和修订护理计划。

2、评价与其他步骤的关系评价基本上等同于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的