三段考分别考什么内容，病历书写六要素有哪些

（一）基础医学课程综合考试

1、考试科目：人体系统与局部解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学与细胞生物学、病理学与病理生理学、药理学、病原生物学、医学免疫学等11门课程，按学校该专业人才才培养目标和国家临床执业医师考试大纲组织考试内容。考试满分为150分，人体系统与局部解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学与细胞生物学、病理学与病理生理学、药理学各20分；病原生物学、医学免疫学各15分，题型都是选择题（根据国家执业医师考试的题型出题）。

（二）临床医学专业课程综合考试

1、考试科目：诊断学、内科学（含传染病学）、外科学、妇产科学、儿科学、神经精神病学6门课程，按学校该专业人才才培养方案质量要求和国家新版临床执业医师考试大纲组织考试内容。考试满分为150分，这当中内科学50分，外科学40分，诊断学、妇产科学、儿科学、神经精神病学各15分，题型都是选择题（根据国家执业医师考试的题型出题）。

（三）毕业综合考试

毕业综合考试涵盖毕业理论综合考试与毕业临床技能综合考试。

1、考试科目：

（1）毕业理论综合考试：考试科目为内科学（含传染病学）、外科学、妇产科学、儿科学、神经精神病学，考试满分为150分，这当中内科学60分、外科学45分、妇产科学、儿科学、神经精神病学各15分。考试内容紧密结合实习内容，注重临床实质上应用，难度较临床医学专业课程综合考试带来一定提升。

（2）毕业临床技能综合考试：考试内容根据国家执业医师考试要求进行设计，涵盖职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作及辅助检查等，考试满分100分。

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达，内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

其它

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，非常是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部原因，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

该主要以选择题为主，临床病例分析

大多数情况下来说，全部的病例报告都包含：摘要、前言、病例、讨论、结论。

一、摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要一般很短 ，好不要超越 150 字。

二、前言

前言部分简洁明了，重点突出，这样更容易吸引读者。前言应该提供研究对象、目标和病案的新奇，比较受欢迎点和亮点。背景信息应该放在该病例报告对病案报告新奇，比较受欢迎之处的阐述后面。导致原始文献，尽可能不引用系统综述和Meta分析方面的文献。前言中应说明为什么要报告这一病例。报道病例有不少理由，常见者为：讲解一个罕见或位置的疾病或病源；讲解一个少见的鉴别诊断；描述疾病处理方面的失误及其因素和后果；对某疾病的发病机制提出新的见解；描述不寻常或令人费解的临床特点；报告不寻常的药物—药物、药物—食物或药物—营养的交互作用。

三、资料的收集

1.病例选择

病例报告重要，要优先集中精力的目标是让同行们从你讲解的这个少见病例中举一反三、吸取经验。如何发现少见病例，还需有扎实的专业知识和丰富的临床经验，需临床医生从一点一滴的小事做起，涵盖具体询问病史、仔细总结临床工作中的各自不同的发现，不遗漏任何细节，并通过查阅资料和向高年资的医生请教了解其前因后果。唯有这样，才可以分清什么是有临床意义的罕见病例是否值得报道。

2.临床资料

选择好病例后，应快速在第一时间内收集好第一手资料(在病人出院后，收集资料时常要困难一部分)。涵盖现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、影像资料、手术及病理、生化检查等，应该做到尽可能地具体全面，再从中选择有价值的信息备用。此外针对有意义的图片资料，如：心电图、胸片、病理图像等，好用数码相机拍摄存储，以备日后查阅或发表时采取。在投稿病理报告时附加少见、典型、清晰的图像资料，文章更容易被接受。

3.文献查阅

临床资料收集好后，下一步就是通过各自不同的手段查阅该病例的临床价值，即少见到什么程度、有何临床详细指导意义、有多少国内外文献报道；同时需了解现目前该疾病的发病机制、诊断方式、治疗措施等方面的进展。可以先在Google和Baidu上用疾病的名称、症状、体征、辅助检查结果等进行搜索，对该疾病有一定了解后，再在PubMed等医学专业官方网站查找相关报道。

四、病例讲解

病例讲解是个案报告中重要的部分之一，应将所搜集到的资料根据疾病的发展顺序陈述，而不是提供混杂或冗余的信息。一定要突出重点、主次分明。病例报告的主要内容涵盖：病人的人口学资料，涵盖年龄、身高、体重、性别和职业等；病史涵盖入院日期、主诉、疾病史、家庭情况、药物过敏反应及体格查等；入院后的主要诊治经过；主要的实验室检查及辅助检查结果；组织病理学的图片、X片、心电图片和其他诊断检查；皮肤和伤口情况；后诊断及预后。

五、讨论

归纳和综合已发表的文献，并比较与自己报道病例的一样和不一样之处。注意不要写的太长，不要把病例当成综述写。分析病案的重要特点，该病案对临床或科研有哪些启示，而不只是陈述病例多么的罕见。临床资料可能收集不全，不要刻意回避，可在讨论部分加以评论，提出自己有什么不一样的看法。讨论中还应该阐述该病案的局限性。

六、结论

结论部分应该尽可能简洁而精练。阐述在诊治途中取得的启发，还有进一步的研究计划或观点。针对应该如何用于临床实践部分应该简洁，好不要超越一个段落。