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心悸
简要病史:女性,68岁,发作性心悸,气短3年,加重1天急诊就诊,既往有“高血压”病史15年
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)。
女性,68岁,发作性心悸,气短3年,加重1天急诊就诊,既往有“高血压”病史15年
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、服用药物。(1分)
(2)心悸:是否突发突止,发作频率及持续时间,发作时的脉率和节律,加重或缓解因素。(1.5分)
(3)呼吸困难(气短):出现的时间及程度,是阵发性是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(1.5分)
(4)伴随症状:有无头晕、晕厥、抽搐,有无胸痛、胸闷,有无发热、咳嗽、咳痰。(1.5分)
有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗。(1.5分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图及动态心电图。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便情况(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.高血压治疗情况。(0.5分)
3.与该病有关的其它病史:有无冠心病、糖尿病、血脂异常、甲状腺功能亢进症、慢性肺部疾病病史。有无烟酒嗜好。有无高血压家庭史。(2分)
(三)问诊技巧(2分)
千万不写
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