医院诊断证明好开吗，医院病历质量检查表

医院诊断证明好开吗？

好开，只要你确实有病，需医生开具证明是没有问题的。但是假设开具假的医院证明，基本都是不可能的。因为，医院证明具有法律证明，医生要对其所开证明担负法律责任。故此医生在开具诊断证明时是很谨严的，但同时又是从客观实际出发的，放心好了。

有病好开，没病假证明不好开。假设是门诊病人，确实有病，在门诊挂号后由接诊医师，按照你的病情，会给你开门诊病情证明，假设是需住院的病人，住院后床位医生也会给你按照病情从客观实际出发，开具病情诊断证明。但假设没有疾病，想到医院开假的病历证明，任何医院的医生都不会给你开。

医院诊断证明好开么？

我就认为这个问题不难吧。医院诊断证明好不好开这个问题，我认为还好吧。假设一个人是真的生病么，在医院检查出来病症了，那诊断证明肯定就是好开的啊。但假设是想要医院开一个虚假的诊断证明，那可能就不好开了。

医院诊断证明要你凭医院诊断证明才可以给你开。这个东西大多数情况下假设你不要求，医生是不会主动给你开的。因为用处有限，只可以用于保险公司、单位办理手续用。 病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，涵盖门（急）诊病历和住院病历。

不管门急诊病历，还是住院病历，它上面将详尽记录医疗行为的每一个细节。

依据《病例表达基本规范（试行）》和《医疗机构病理管理规定》规定，病历不仅要客观真实地记录您所患疾病的出现发展变化，还需要客观真实地记录您所接受的都诊疗措施过程。

正是病历的客观真实性特点，让它不单单是记录您病情的重要医疗科研文件，还是您和医院出现医疗服务合同关系的法律证据，更是您在不幸出现医疗纠纷时判断医疗行为有无过错，进行医疗事故鉴定、司法鉴定或医疗诉讼的重要法律证据。

假设病历在医院保管，医院至少要保管15年；住院病历医院至少要保管30年；

医院诊断证明要你凭医院诊断证明才可以给你开。这个东西大多数情况下假设你不要求，医生是不会主动给你开的。因为用处有限，只可以用于保险公司、单位办理手续用。 病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，涵盖门（急）诊病历和住院病历。

不管门急诊病历，还是住院病历，它上面将详尽记录医疗行为的每一个细节。

依据《病例表达基本规范（试行）》和《医疗机构病理管理规定》规定，病历不仅要客观真实地记录您所患疾病的出现发展变化，还需要客观真实地记录您所接受的都诊疗措施过程。

正是病历的客观真实性特点，让它不单单是记录您病情的重要医疗科研文件，还是您和医院出现医疗服务合同关系的法律证据，更是您在不幸出现医疗纠纷时判断医疗行为有无过错，进行医疗事故鉴定、司法鉴定或医疗诉讼的重要法律证据。

假设病历在医院保管，医院至少要保管15年；住院病历医院至少要保管30年；

医院病历质量分为三个等级？

1. 分级标准: 1、甲级病历 : 评分≥98 分 2、乙级病历 : 评分≥80 3、丙级病历 : 评分 80

1.科内病历质量一级质控 科主任和病历质量控制员(责任主治医师)负责对科内病历质量的一级检查考查。科内实行逐级检查制度,住院医师或带教老师对实习(进修)医师表达的病案及时进行审核查验、修正;经治、主治医师、科主任对住院医师表达的病案及时进行审核查验、修正、签字;科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历表达基本规范》中的相关病案表达规范的要求,逐项检查。

2.病案室负责病历质量的二级监控考查 病案室人员,分别对每份出院病案表达质量按《病历表达基本规范》进行检查,对检查中发现的问题和缺陷,随时通告临床医护工作者进行更改等。

一级管理:

病房(专科)主治医师(质控医师)应仔细检查每份出院病案，对病案的表达格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等都进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重要手术病例、死亡病例还有疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应仔细检查每份病案中与护理相关的各自不同的记录。

二级管理:

病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不够之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠偏、修补。

三级管理:

医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一部分的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并处理问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中实质上的困难和不够，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超越部建立对应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结医护工作者的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。

住院病历质量评分标准

项目分值基本要求扣分标准扣分分值

病案首页10

分1、基本项目在内容框中填写完整准确。

2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部因素、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4、根据国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院时情况、出院情况按照官方要求在内容框中填写。

6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项仔细在内容框中填写。

7、麻醉方法、切口愈合等级按实质上情况在内容框中填写。

8、诊断满足情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实质上情况在内容框中填写。

9、医师签名反映三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10、根据每个省份级卫生行政部门增多的首页项目要求仔细在内容框中填写。1、首页空白。单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断在内容框中填写错误或漏填5分

3、入院诊断在内容框中填写错误或漏填5分

4、出院诊断在内容框中填写错误、漏项单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项

7、出院诊断名称在内容框中填写不全2分/项

8、诊断没有按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项

9、诊断满足情况没有按实质上情况在内容框中填写 1分/项

10、入出院情况在内容框中填写错误或遗漏 2分/项

11、有病理报告，主要病理诊断未在内容框中填写或在内容框中填写不全 2分

12、药物过敏空白或在内容框中填写有错误2分

13、Hbs-Ag在内容框中填写错误或漏填 2分

14、HCV-Ab在内容框中填写错误或漏填 2分

15、HIV-Ab在内容框中填写错误或漏填 5分

16、血型在内容框中填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填 2分

18、输血品种或输血量在内容框中填写错误或漏填 2分

19、输血反应在内容框中填写错误或漏填2分

20、抢救次数，抢救成功次数没有按实质上情况在内容框中填写1分

21、随诊、随诊期限没有按实质上情况在内容框中填写0.5分

22、麻醉方法错填或漏填2分

23、切口愈合错填或漏填1分/项

24、手术操作名称错填5分/项

25、手术操作名称漏填2分/项

26、手术时间错填或漏填1分/项

27、基本项目空白或在内容框中填写不全3分/项

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准涵盖电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：没有形成电子病历系统。

1.局部要求：无。医疗途中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并可以通过移动存储设备、复制文件等方法将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过互联网或介质交换在部门内部共享并进行一定程度的处理。

2.整体要求：

（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息可以通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各个主管部门当中可没有形成数据交换系统，或者部门间数据交换需手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换。

1.局部要求：医疗业务部当中门可以通过互联网传送数据，并采取任何方法（如界面集成、调用信息系统数据等）取得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。

2.整体要求：

（1）达到医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。

（2）有跨部门统一的医疗数据字典。

（五）4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。

1.局部要求：通过数据接口方法达到全部系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少1项根据基础字典与系统数据关联的检查功能。

2.整体要求：

（1）达到病人就医全流程信息（涵盖用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）达到药品配伍、相互作用自动审查核验，合理用药监测等功能。

（六）5级：统一数据管理，中级医疗决策支持。

1.局部要求：各个主管部门可以利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

2.整体要求：

（1）全院各系统数据可以按统一的临床数据管理机制进行信息集成，并且还可以为不同的人群提供跨部门集成展示工具。

（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化表达。

（3）根据集成的病人信息，利用知识库达到决策支持服务，并可以为临床科研工作提供数据挖掘功能。

（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

1.局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。可以展现全流程状态。可以依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。

2.整体要求：

（1）在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等达到全流程数据跟踪与闭环管理。并依据知识库达到全流程实时数据核查与管控。

（2）形成全院级多维度医疗知识库体系（涵盖症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等有关联的医疗不同阶段知识内容），可以提供高级别医疗决策支持。

（八）7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。

1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。可以共享病人外部医疗机构的医疗信息进行诊疗联动。

2.整体要求：

（1）医疗质量监控数据都来自平日医疗信息系统，重点涵盖：院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及时的报警、公告、通报体系，可以提供智能化感知与分析工具。

（2）可以将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已处理。可以利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。

（3）病人可以通过网络查询自己的检查、检验结果，取得用药说明信息。

（九）8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提高。

1.局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌握并熟悉区域内本部门有关的医疗质量信息，并用于进行本部门医疗安全与质量持续改进。

2.整体要求：

（1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。

（2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，持续性进行改进。

医院病历质量分为甲乙丙三个等级，即优良差的意思

医保审查核验是以病历为准还是病理为准？

医保审查核验是以病历首页为准，首页上有病理诊断。医保drg（医保支付）是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院患者进行分类和分组的方式，按照住院患者患病类型、病情严重程度、治疗方式还有患者个体特点、合并症、并发症、住院转归等原因，将病人分为不一样的“疾病诊断有关组”，并以组为单位打包确定价格、收取的费用、医保支付标准等。 这里说的疾病诊断、患病类型、病情严重程度、治疗方式还有患者个体特点、合并症、并发症、住院转归等原因，均要求医生规范的写在首页上，以利于医保审查核验VIP收费。

乡村全科助理医师备考资料及辅导课程

乡村全科助理医师培训班-名师辅导课程