病历书写详细教程，怎么写病历书写病历的格式图片

一、精辟和正确地表达主诉

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。

特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

二、现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达。

内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。

请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。

各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。

这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

六、重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

七、其他

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，非常是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部原因，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之，医务工作者一定要及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项仔细在内容框中填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室在内容框中填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师在内容框中填写。

（2）初诊患者病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。这当中：（1）病史应涵盖现病史、既征史、还有与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或概率大的疾病诊断名称分行列出，尽可能不要用“待查”、“待诊“等字样。（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方式，进一步检查的项目，生活须知，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可带来一定侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不可以确诊的病人，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不一样的疾病，全部按初诊患者表达门诊病历。

（4）每一次就诊都应该在内容框中填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目标、要求及本科初步意见在病历上填了解，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）可以在请示会诊病历上在内容框中填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师在内容框中填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责在内容框中填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告现在的具体情况。

病历记录是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。涵盖门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。

1.病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历表达需要使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历表达需要文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。表达途中产生错字时,需要用双线划在错字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

4.病历当按照本次要求规定的主要内容表达,并由对应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历,需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

病历记录

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。在内容框中填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不可以写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不可以笼统地写为工人、干部。（3）、地点位置：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年病人由自己叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与病人的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可以按照主次或出现时间的先后分别列出。

医院病历表达流程请看下方具体内容：

１．新入院病员一定要在内容框中填写一份完整病历，内容涵盖姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师表达签字。

２．表达时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查在内容框中填写。

３．病历由实习医师负责在内容框中填写，经住院医师审核查验签字，并做必要的补充更改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师在内容框中填写病历。主治医师应审核查验修正并签字。

1.仔细在内容框中填写患者的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每一次就诊时，全部都需要写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出字就少了。

2.记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法还有治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如果确实需要复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

病历本指的是门诊病历本。病历本封面大多数情况下在内容框中填写姓名、性别、年龄、婚否还有药物过敏史。病历里面内容写：科室、日期（年月日时）。

然后写：主诉、病程记录。身体检查、阳性体征。辅助检查、检查结果。

写：初步诊断。后开出医嘱。治疗处方。有的后表达复诊和其它科室优诊要求。

病历本是在医院就诊时所发的一个记录生病治疗过程的本子。在它的第一页要在内容框中填写上患者的名字，性别，年龄，联系方法，住址。这样促进在医生治疗途中保证不会叫错人。

而且，治病不是一次就看好，很多患者，医生也记不住，这个病历本它会记录下每一次治病的过程和开的药物，方便下次治疗时，对患者病情有一个更确切了解。

病历本怎么写？

病历本，写的是嗯，今天你来看哪里不舒服？抓紧看的什么药嗯，然后，碧丽博的封面上面写上你的名字和日期，然后里面，写，假设今天肚子疼，那就行，今天肚子疼，来检查做了一个B超，然后，嗯B超显示没啥开了点药，吃完药，记得及时来复查

病史，症状，检查项目结果筹

一般新入院患者一定要要在内容框中填写一份完整病历，涵盖患者姓名，性别，年龄，职业籍贯，住所，既往病史，体格检查结果，化验检查，小结，初步诊断，处理意见等等。病历一定要是由医师在内容框中填写签字完成。需要大家特别注意的是表达力求详，准确，整齐，要求在入院24之内完成。

病历表达流程1：临床医生接诊病人2：通过问诊、查体及辅助检查、治疗经过记录病历 3：根据«病历表达规范»的要求，内容完整、应用医学术语、诊断与治疗符合.，用正楷清晰的纪录患者的有关信息还有用药