2019西医综合考研内科学高频考点之支气管哮喘

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　　一、病因和发病机制

　　1.受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物。

　　2.发病机制与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。

　　二、临床表现

　　1.症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，发绀，(咳嗽变异型哮喘)。

　　2.体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。

　　3.实验室和其他检查

　　(1)动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧，PaO2降低，PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。重症哮喘，病情进一步发展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

　　(2)胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

　　三、诊断

　　(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　(3)上述症状可经治疗或自行缓解。

　　(4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：

　　①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

　　(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

　　四、治疗

　　1.脱离变应原，消除病因。

　　2.药物治疗

　　(1)支气管舒张药

　　①β2肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇，特布他林等用药方法可采用手持定量雾化(MDI)吸入、口服或静脉注射。多用吸入法，注射用药，用于严重哮喘。

　　②茶碱类，抗炎，稳定抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞，巨噬细胞，拮抗支气管痉挛。常用剂量每日一般不超0.75g为宜。

　　③抗胆碱药，常用阿托品，东莨菪碱，654-2和异丙托溴铵。

　　(2)抗炎药

　　①糖皮质激素，可分为吸入、口服和静脉用药。

　　②色苷酸钠，稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低AHR。

　　(3)其他药物白三烯调节剂。

　　3.急性发作期的治疗

　　(1)轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。

　　(2)中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。

　　(3)重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。

　　4.哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。

　　(1)间歇至轻度根据个体差异吸入β受体激动剂或口服β受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素。

　　(2)中度按需吸入β受体激动剂，效果不佳时改用口服控释片，口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮抗剂，此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素(200～600mg/d)。

　　(3)重度应规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量>600mg。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙。