调解申请书怎样写，调解申请书怎么填写

调解申请书怎样写？

调解申请书篇

申请人:王XX,男,汉族,

年___月日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号,系死者王X之子。

被申请人: XX市XX建筑总公司。法定代表人: XX,职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就有关赔偿自愿达成请看下方具体内容协议:

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人觉得王X于.

日在广东XX市XX路XX镇XX高速通道入口辅道

出现交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一 次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。除开这点，申请人不可以再要求被申请人支付任何款项或担负任何责任，涵盖劳动关系存续这个时间段的任何其他责任。.

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，不然由王XX担负责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档- -份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章那天起生效。

申请人:

被申请人:

_年____ 月____日_.

_. 年___月____日

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