病历书写详细教程，健康评估的主诉和现病史-华宇考试网

本文主要针对病历书写详细教程，健康评估的主诉和现病史和现病史怎么写等几个问题进行详细讲解，大家可以通过阅读这篇文章对病历书写详细教程有一个初步认识，对于今年数据还未公布且时效性较强或政策频繁变动的内容，也可以通过阅览本文做一个参考了解，希望本篇文章能对你有所帮助。

病历表达具体教程？

一、精辟和正确地表达主诉

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。

特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

二、现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达。

内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。

请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。

各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。

这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

六、重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

七、其他

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，尤其是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之，医务工作者一定要及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

健康评估主诉和现病史怎么写？

健康评估的主诉一般写病人现目前身体不适的主要症状和疾病出现时间、频率、可持续等，现病史则是对病人现目前疾病的具体描述，涵盖起病情况、诊断情况、治疗经过、用药史等。应该客观、全面地描述，以帮医生了解病情。

口腔现病史怎么写？

1. 个人基本信息：涵盖姓名、性别、年龄、联系我们请拨打电话等。

2. 主诉：病人来就诊的主要症状和不适。

3. 现病史：涵盖发病时间、病程、治疗情况等。

4. 既往史：涵盖既往患病、手术史、药物过敏情况等。

5. 检查结果：口腔检查结果、口腔影像学检查结果等。

6. 诊断：按照病史、检查结果和其他有关信息，确定病人的病情诊断。

7. 治疗计划：按照病人的病情，制定对应的治疗方案。

口腔科门诊病历表达范本需遵守严谨、规范的表达规范，保证病历信息的准确性和完整性

2023执业助理医师病史采集怎么写？

现病史: 1、按照主诉及相关鉴别问询

（1）、病因、诱因(着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等)。

（2）、症状特点(起病时间、缓急,起病部位、强度、大小、类型、性状、次数,有无放射/传导/转移,加重及缓和原因等)。

（3）、伴随症状(与鉴别诊断相关旳重要阳性症状和阴性症状)。

诊断通过

（1）、与否曾到医院就诊?做过什么检查

急！病历表达？

先写主诉，把产生的症状和时间都写了解，现病史重要在于病人身体所产生的改变，重要在于阳性体征，假设产生了脸色发黑等典型的氮质血症体征，一定要写了解，另外问病史时要问病人是不是吃过有肾毒性的药物和食物，这个也要写，还带来一定做的检查，像尿常见，肾功之类的都写一下，最后写阴性体征，例如:病人自发病来，无头痛头晕无腹痛腹泻等等。