大病历书写规范模板范文主任副主任医师签字，怎样做一张病历单子

大病历表达规范模板范文主任副主任医师签字？

大病历表达规范模板范文主任副主任医师的签字：

入院大病历，其实就是常说的住院病历是由负责该科室患者的责任医师在内容框中填写，每日的查房和医嘱也有付责查房的责任医师表达，查房后下医嘱，然后由值班护士付责处理医嘱然后作治疗，输液，测量体温，脉搏血压等等治疗操作，还有去执行分级护理，每日表达病程记录，记录患者病情的变化和恢复的情况，写入住院病历。

大病历表达需满足规范模板，模板内容应该涵盖病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗还有医师的签名等信息。这些规范的要求主要是为了保证病历的结构清晰，信息准确全面，方便医生进行诊断和治疗。医生签字则是为了表达诊治行为的责任和权责、保护病人权益。假设大病历表达不规范，将给病人治疗和手术带来非常大的风险。因为这个原因，很重要，应该导致医生的高度重视。

怎样做一张病历单？

1.

打开wps软件,点击“新建”,按照自己的需选择不一样的格式(word,表格)

2.

输入“病历”,点击搜索,各位考生可以看到很多有关“病例”“病历单”的模板

3.

按照需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员

4.

打开,输入你想在内容框中填写的资料

5.

在内容框中填写结束后,点击“文件”-“保存”,就可以保存到电脑啦。

门诊病历表达范本？

(一)、有大病历者每张病历续页应在内容框中填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔表达，字迹要了解、整洁，不可以涂改。

　　(三)、病人每一次就诊均要求写门诊记录。首次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应涵盖：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各自不同的阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各自不同的检查申请单、化验单应按照官方要求逐项在内容框中填写(年龄要写详细，不可以写“成”)，字迹了解，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病假证明都应该复写记录在病历上。

　　(七)、门诊患者如三次不可以确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，及时处理诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，都应该记录在病历中。

　　(八)、向病人或家属交待过的病情有关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊患者需作有创性检查或手术治疗者，病人及家属可以在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名一定要注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱完全一样。

个人认为不需要什么范本，只要字体了解，病症写得具体，针对性的告知病人需要大家特别注意什么事项，例如该怎样用药该怎样治疗，在治疗途中病人重点需做到什么事项，用药这个时间段饮食上应该注意什么等等，让病人及家属拿到病历能看的明明白白，不是病历上龙飞凤舞的字体，唯有医生自己才可以看的懂。

1、门诊病历表达的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、大多数情况下项目：要求有就诊日期年、月、同(按照病情记录详细时间)、科别、病人性别、年龄。

(2)、主诉：病人就诊的主要症状及可持续。要求精练。

(3)、现病史：全面记录患者本次就诊的主要病史。内容应涵盖：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病相关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：大多数情况下情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉相关的常见查体不可以漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的表达，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出详细内容。

b、不可以明确诊断的可以在写出症状诊断，在待查下面写出临床上第一考虑的概率诊断。如:诊断难定时可以在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要故将他内容复写记录在病历里；

c、记录向病人交待的重要须知。

d、如病情需请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上马上转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各自不同的化验及影像学检查项目；

b、记录所采用的各自不同的治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

诊断依据怎么写模板？

问题：？诊断依据需要具备以下哪些方面：需要对所研究的疾病或症状做出明确的诊断结论，如确诊为XXX。需要对该诊断结论的依据进行。如通过临床检查、病史、实验室检查等各种依据综合判断诊断为XXX。需要对有关研究成果和详细依据进行具体说明，如口腔检查结果、血生化、影像学、病原学结果等。总而言之，诊断依据的写法需逻辑清晰、数据准确、语言简洁明了。通过提供清晰的依据可以让诊断的准确性更高、治疗效果更好。

1 诊断依据应根据可靠的实验证据或科学理论2 依据应具有客观性、准确性和可复制性，可以精确地描绘疾病的特点和症状3 同时应注意排除其他可能致使类似症状的疾病，保证诊断的正确性和有效性。

医生大多数情况下依据患者的年龄，姓别，病因，病史还有患者的仪器分析。再按照详细情况对患者的多方面了解，询问，对正下方，。

按照我的临床经验，诊断依据可以按照患者的病历特点写，可以从年龄，性别，病程长短，主要症状，体格检查还有重要的辅助检查多方面写。

门诊病历表达范本？

门诊病历主要是在内容框中填写患者初诊的临床症状及临床表现，还需要在内容框中填写以往的有关病史，及自己有无过敏史，患者的基础情况如血压，体温及医生的初步诊断，都需要在病历上写清

执业药师备考资料及辅导课程

执业药师培训班-名师辅导课程