病历的书写基本规范，诊断证明书写规范新版2021

病历的表达基本规范？

病历表达基本规范:一，姓名，性别，年龄，民族，药物过敏史。=，患者自述要点。

三，望、闻、问、切概要。

四，初诊后先确定是不是住院，再开出应检的项目后再诊，向病员和陪护者交代须知，留下建议。

诊断证明表达规范？

诊断证明是医生对病人疾病的诊断和治疗建议的书面记录。下面这些内容就是诊断证明表达的一部分规范：

1. 在内容框中填写医生姓名、职称、医院名称、病人姓名、性别、年龄、居民身份证号等基本信息。

2. 诊断内容要准确、清晰、简明，别用缩写、简称、口语化的词语。

3. 诊断内容要满足国家诊断标准，内容要科学、合理。

4. 诊断内容要与病人的临床症状符合合，不可以简单地按照病人的主观感受做出诊断。

5. 诊断证明应涵盖病人病历资料、实验室检查结果、影像学检查结果、手术记录等。

6. 诊断证明应涵盖医生的诊断意见和治疗建议，涵盖用药、手术、康复等方面的建议。

7. 诊断证明应加盖医院公章和医生个人章，以保证真实性和合法性。

需要大家特别注意的是，诊断证明书是一份重要的医疗文件，应该由医生严格根据规范表达，以保证病人的合法权益。

大多数情况下医院都拥有严格的诊断证明书的模板，医生按模板在内容框中填写就可以。第一行，个人信息，涵盖姓名，性别，年龄等。

第二段，症状或者印象，涵盖患者主诉，体格检查，影像学检查，实验室检查等能明确诊断的证据。

第三段，建议治疗或者休息或者去上级医院进一步诊疗。后右下角签名，日期。然后医院办公室备案，盖章。

病例表达原则？

病历表达的基本原则：病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。 病历表达的时候限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录需要于病人死亡后24小时内完成；因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

《病历表达基本规范》（卫医政发〔2023〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）第十二条规定：“病历表达需要客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，那就是病历表达的基本原则。

（一）客观

病人病情是实质上存在，不以人的意志为改变。按患者描述、实质上检查结果客观表达病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，可以真实地反映病人疾病的出现、发展、归转。

（三）准确

医务工作者表达用词力求准确，准确描述、分析病人病情，准确地诊断疾病。

（四）及时

医务工作者一定要在规定时间内完成对应病历的表达。如入院记录在病人入院后24小时 内完成；第一次病程记录在8小时内完成；上级医师第一次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危病人每天至少1次病程记录；对病重病人，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的病人至少3天记录一次病程记录；交班记录需要在交 班前由交班医师表达完成，接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在病人转出科室前表达完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录需要在术后24小时内完成；死亡记录需要在病人死亡后24小时内完成。

（五）完整

严格根据《病历表达基本规范》（卫医政发〔2023〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、具体记录 病人病情变化、治疗方案。

（六）规范

严格根据法律法规、部门规章、行业标准等表达病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理规定》、《病历表达基本规范》（卫医 政发〔2023〕11号）、《医疗机构病历管理规定（ 版）》（国卫医发〔2023〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2023〕8号）、《住院病案首页数据在内容框中填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 版）》（国卫办医 发〔2023〕24 号）等。

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