2023版病历书写规范及模板，病历书写基本规范全文图片

2023版病历表达规范及模板？

已经公布。 按照新版规范，病历表达需要大家特别注意以下几点：字迹工整、内容详尽、诊断准确、治疗方案明确、签名齐全等。 针对模板，可以按照不一样的科室和病种设置不一样的模板，以简化医生的操作流程，提升工作效率。 建议医生们实时发布病历表达知识和技能，提升表达质量和规范性，为医疗服务的质量和效率做出奉献。

病历表达规范及模板已经升级更新到2023版。因素是病历表达是医生工作中一定不可以缺少的一环，清晰明了的病历有助于医生进行诊断和治疗。2023版的病历表达规范及模板涵盖了更具体的记录要求、更严格的表达格式、更整齐的页面排版，还有对电子病历的要求等，都拥有了更明确的相关规定，有助于医生更好地进行病历记录。病历的规范化表达针对医生来说很重要，它不仅仅只有利于医生自己，还促进医患双方的沟通和医疗质量的提升。因为这个原因，不管是医生还是其他医疗从业人员都一定要仔细学习和遵循病历表达规范及模板，做到严谨规范的记录病情，真真切切提升医疗质量，保证病人的健康和安全。

病历表达基本规范全文？

基本规范涵盖病历记录的格式、内容、表达方法还有必备信息。第一，病历记录应根据时间顺序进行表达，包含病史、既往史、体格检查、实验室检查和诊断等信息。其次，病历记录需要使用规定的缩写和术语，不要使用口语化的表达方法，保证信息的准确性。后，病历记录应使用规范的表达方法，涵盖纸张、字迹、签名还有文本的排版等。除开这点在病历记录中还应涵盖病人的个人信息、入院时间还有诊治途中所使用的药物、治疗和检查等操作。整体来说，病历记录是医学工作中重要的组成部分，规范的记录方法能提升医疗安全和效率。

病历本上既往史怎么写？

病历本上的既往史应该这样写：

从出生以来所患过的非常重要的疾病，例如心脏病、肾病、血液系统疾病等等，还有既往所患疾病的手术史，这些疾病都要写明哪年所患，治愈情况怎样，哪年做的手术，目前情况怎样，都要写了解，还需要写清过敏史情况，对什么药物，食品过敏。

病历自己的既往史，医生都是概括性的写写患者的以往的个人病史情况。

患者的住院病历按照要求医生表达的很仔细，真实。第一是患者的主诉，就是患者对自己病情的描述。再就是医生对患者的病情进行初步诊断进行总结描述，询问病历，表达继往史等等。

既往史是指病人此次发病之前的健康及疾病情况，非常是与现病有密切关系的疾病，及时间先后记录。

其内容主要涵盖：

（1）既往大多数情况下健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对病人之前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，还有药物、食物和其他接触物过敏史等 。

既往史是指病人此次发病之前的健康及疾病情况，非常是与现病有密切关系的疾病，及时间先后记录。

其内容主要涵盖：

（1）既往大多数情况下健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对病人之前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，还有药物、食物和其他接触物过敏史等 。

病案管理规定？

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保证医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条本规定合用于各级各种医疗机构对病历的管理。

第四条根据病历记录形式不一样，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构需要建立健全病历管理制度，设立病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构需要建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

第六条医疗机构及其医务工作者需要严格保护病人隐私，严禁以非医疗、教学、研究目标泄露病人的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构需要建立门(急)诊病历和住院病历

编号制度，为同一病人建立唯一的标记号码。已建立电子病历的

医疗机构，需要将病历标记号码与病人居民身份证明编号有关联，使用标记号码和居民身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历需要标注页码或者电子页码。

第八条医务工作者需要根据《病历表达基本规范》、《中医病历表达基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》规定表达病历。

第九条住院病历需要根据以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）病人护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案需要根据以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻

醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）病人护理记录。

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由病人负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经病人或者其法定代理人批准，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由病人保管的，医疗机构需要将检查检查结果及时交由病人保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构需要在收到检查检查结果后24小时内，将检查检查结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每一次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条病人住院这个时间段，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需，须将住院病历带离病区时,

需要由病区指定的针对人员负责带上和保管。

医疗机构需要在收到住院病人检查检查结果和有关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

病人出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构需要严格病历

管理，任何人不可以随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、处理、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为病人提供诊疗服务的医务工作者，还有经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不可以未经同意私自查阅病人病历。

第十六条其他医疗机构及医务人

员因科研、教学需查阅、借阅病历的，需要向病人就诊医疗机构提出申请，经批准并办理对应手续后才可以查阅、借阅。查阅后需要马上归还，借阅病历需要在3个工作日内归还。查阅的病历资料不可以带离病人就诊医疗机构。

第十七条医疗机构需要受理下方罗列出来的人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）病人自己或者其委托代理人；

（二）死亡病人法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构需要指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，需要规定申请人提供相关证明材料，并对申请材料的形式进行核验。

（一）申请人为病人自己的，需要提供其有效居民身份证明;

（二）申请人为病人代理人的，需要提供病人及其代理人的有效居民身份证明，还有代理人与病人代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡病人法定继承人的，需要提供病人死亡证明、死亡病人法定继承人的有效居民身份证明，死亡病人与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡病人法定继承人代理人的，需要提供病人死

亡证明、死亡病人法定继承人及其代理人的有效居民身份证明，死亡病人与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可觉得申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）病人护理记录、出院记录、输血治疗知情批

1、在分管院长或医疗组长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。

2、出院病案按江苏《病历表达规范XX中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。

3、按病案号顺序依次上架存档。

4、在官方要求的时间内完成上面说的工作，不可以丢失或随意取消病案。

5、依照《医疗机构管理规定开展细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。

病历记录怎么写？

病历记录是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。涵盖门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。

1.病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历表达需要使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历表达需要文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。表达途中产生错字时,需要用双线划在错字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

4.病历当按照本次要求规定的主要内容表达,并由对应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历,需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

病历记录

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。在内容框中填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不可以写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不可以笼统地写为工人、干部。（3）、地点位置：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年病人由自己叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与病人的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可以按照主次或出现时间的先后分别列出。

病案编码证怎么考？

参与中国医院协会病案管理专业委员会的培训辅导班，培训后面马上就考试，考试通过后面发证。 要求：要成为一名合格的编码员，得先把编码员资格证书拿到。 补充：国病案专业管理委员会会成立于1988年12月是由民政部、 国家卫生和计划生育委员会审查核验批准， 中国医院协会下属的二级协会组织；是中国医院协会领导下的全国性、行业性、非营利性的社会团体

参与中国医院协会病案管理专业委员会的培训辅导班，培训后面马上就考试，考试通过后面发证。

要求：要成为一名合格的编码员，得先把编码员资格证书拿到。

补充：国病案专业管理委员会会成立于1988年12月是由民政部、 国家卫生和计划生育委员会审查核验批准， 中国医院协会下属的二级协会组织；是中国医院协会领导下的全国性、行业性、非营利性的社会团体。



扩展资料：

病案质量三级管理制度：

一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应仔细检查每份出院病案，对病案的表达格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等都进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重要手术病例、死亡病例还有疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应仔细检查每份病案中与护理相关的各自不同的记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不够之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠偏、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成一定要规范和合理，质控小组中应有一部分的高级职称的医师参与。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一部分的在院病案、出院病案和门诊病案。

对在院病案和门诊病案及时发现并处理问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结该院病案质量中实质上的困难和不够，通过三级管理的形式，使该院的病案质量达到或超越部颁要求。

建立对应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。

医护工作者的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护工作者和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护工作者、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案表达培训。上级医师及带教老师一定要严格审签以上人员表达的病案。

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