新病历书写格式和范本，2023版病历书写规范新

新病历表达格式和范本？

新病历表达格式为“SOAP”，这当中S代表主观症状，O代表客观体征，A代表医生的诊断，P代表治疗方案。详细范本视医院或科室而异，但大多数情况下应包含病人基本信息、主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。除开这点应注意表达规范、排版清晰、易于阅读等要求。

病历表达格式和范本肯定是按照医院的要求和规范来规定的。大多数情况下来说，病例表达应涵盖病史、体格检查、辅助检查和诊断等要素，而详细表达方法和技巧也存在一部分须知。比如，表达时应遵守简洁明了、客观准确的原则，不可涉及个人情感评价，同时应注意保护病人隐私等问题。假设您需获取新的病历表达格式和范本，建议您咨询您所在医院的负责人员，以获取适合的建议和指引。

病历表达格式和范本需按照不一样医院、科室及医生个人习惯而定。大多数情况下来说，病历应涵盖病史、体格检查、辅助检查及诊断等内容。可以参考有关医学指南及专业书籍对照个人经验和医院规定自行制定。除开这点国家卫生健康委员会发布了《病案保管规定》，可作为详细指导。需要大家特别注意的是，病历表达应严格遵循医疗行业的规范和伦理要求，保护病人隐私。

病历表达格式和范本的新标准是由国家卫生健康委员会和中国医师协会制定的《病历表达与管理规定》。这当中规定了病历表达的基本要求和标准。新标准的目标是为了加强病历管理，保证医疗质量和安全。在表达病历时，应该根据请看下方具体内容要求进行：1.一定要使用黑色签字笔，表达清晰、准确、完整。2.一定要根据时间顺序记录病情变化。3.一定要按照不一样部位分别在内容框中填写不一样的病历资料。4.一定要注明诊断依据、病理检查结果等重要信息。5.一定要不要使用缩写和草率表达。以上是新标准要求，医生在表达病历时应严格按照本次要求规定进行，以保证病历内容的真实、准确和完整。

已经被规范化，详细请看下方具体内容：病历表达格式和范本已经被规范化。随着医疗行业的发展，病历的表达渐渐变得规范化，这促进医生当中的交流和患者的信息保密。现在，病历的经常会用到格式涵盖病历首页、门诊病历、住院病历和手术记录等。而病历表达的范本也已经被明确规定，大多数情况下包含病人基本信息、主诉、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断和治疗计划等。除了表达格式和范本外，医生在表达病历时还需注意一部分基本原则，比如要注重真实性、完整性和规范性，并不要使用口语化或病历缩写等，以保证病历信息的准确性和可读性。除开这点医生还需了解有关法律法规和伦理规范，不要泄露病人隐私和侵犯医疗纪律。

2023版病历表达规范？

第一章根本要求

第一条病历是指医务工作者在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门(急)诊病历和住院病历。

其次条病历表达是指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、护理等医疗活动取得相关资料，并讲行归纳、分析、整理形医疗活动记录的行为。

病历表达管理制度？

（一）病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师需要严格根据《病历表达基本规范》要求表达病历，需要使用蓝黑或碳素墨水钢笔表达。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

（三）病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历表达应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签字。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书产生错字时，所在页一定要重新打印。上级医务工作者可以在规定时限内审核查验更改下级医务工作者表达的病历资料。

（六）病历需要按照本次要求规定的主要内容、格式表达，并由对应医务工作者签字。实习医务工作者、进修医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过医院注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

（七）病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

（八）对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历表达具体教程？

一、精辟和正确地表达主诉

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。

特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

二、现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达。

内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。

请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。

各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。

这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

六、重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

七、其他

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，非常是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部原因，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之，医务工作者一定要及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

病历质控10个步骤？

病历质控流程患者出院主管医师完成病历表达主治医师审签科主任审签 科室质控医师及护士审签 送病案室 质控科专职质控医师抽查 发现问题 整改 病历质控1.运行病历质控：每周至少质控每一个管床医师 2份病历，及时与主管医师沟通整改；月底计算出各科病历质量；

2.归档病案质控：根据 “住院病案质量评价标准”每月质控每一位医师归档病案5份;以“病历整改公告书”督促整改；月底计算出各科归档病案的甲级率、乙级率、丙级率；运行及归档病历总平均分值，一月装订一次；5号前进行绩效考查

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