乡村全科执业助理病史采集怎样写，乡村全科助理医师病史采集

乡村全科执业助理病史采集怎样写？

病史采集是乡村全科执业助理必修的基本技能之一，需严谨、全面、客观地收集病人的病史信息，以便进行正确的诊断和治疗。下面这些内容就是乡村全科执业助理病史采集的基本步骤和须知：

1.基本信息：涵盖病人姓名、性别、年龄、职业、联系方法等。

2.主诉：询问病人现目前的症状、疼痛、不适和不良反应等。

3.既往史：涵盖病人的既往疾病、手术史、用药史、过敏史、家族病史等。

4.个人史：询问病人的生活习惯、社交状况、婚育史、饮食情况、吸烟、饮酒等情形。

5.体格检查：测量体温、血压、脉搏、呼吸、听诊心肺等常见体征，并对病人头面部、胸部、腹部、四肢进行检查。

6.辅助检查：对病人进行实验室检查、影像学检查等，以取得更多的诊断信息。

须知：

1.与病人建立良好的沟通和信任关系。

2.询问一下题要详细、明确、简明。

3.尽可能不要使用医学术语和病人不理解的抽象概念。

4.听取病人意见、意愿，按照病人情况进行个性化诊疗方案。

5.严格保护病人隐私，在病史记录途中严格遵守保密原则。

6.对重要信息要重点记述，并详细记录时间、作者签名等记录方法。

乡村全科执业助理病史采集应该具体全面地写出病人的症状、病史和输血史等信息。原因是这些信息是评估病人健康状况和提供正确治疗方案的基础。在写病史采集时，需要注意保护病人的隐私和个人信息安全，使用规范的医学术语和语言，尽量不要主观判断和臆断。内容延伸方面，可以注重细节和实践操作演练，以提高自己病史采集技能和水平，同时加强与病人的交流和沟通，推动全科医生在乡村地区的建设和发展。

病史采集应该全面具体，涵盖主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等内容。 这当中主诉是病人主要的症状和不适，针对详细病情很重要。现病史涵盖病情发作时间、症状表现、直接影响病人工作、生活的程度等等，很详细。既往史涵盖疾病、手术、外伤、输液过敏等情形。过敏史是不要过敏反应产生的重要内容，需具体询问。家族史涵盖病人直系亲属是不是有类似病史可供参考。 乡村全科执业助理在病史采集时要做到询问详细、全面，尽可能做到不遗漏任何一个细节，以便提供正确的诊断和治疗方案。

在写乡村全科执业助理病史采集时，应该注重以下几点：明确采集病史的重要性不言而喻是保证医疗质量的重点步骤，因为这个原因一定要仔细对待。病史记录的正确性针对后续的治疗和诊断很重要，可以为医生提供重要的参考。病史采集不完整或存在疏漏可能致使临床诊断的偏差，影响治疗效果。在采集病史时，应该遵守规范流程，注意病人隐私保护，并与病人进行良好的沟通。在采集途中，一定要做到具体、准确、全面，把控掌握好病史核心内容。同时，也要注意病史档案的管理和保存，保证其可读性和隐私保护。唯有这样，才可以为全科医生提供更准确和详尽的医疗信息，为病人提供更好的医疗服务。

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