怎样书写中医内科住院病历，中医疑难病历书写要求有哪些

怎样表达中医内科住院病历？

中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺乏的科学资料。

历代医家均很重视病历的表达,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又产生了不少名医医案,非常大地丰富了祖国医学宝库的主要内容。但是，,因为缺少统一的病历格式,故使很多先贤的珍贵经验未能完整地继承下来。针对这个问题,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历表达格式》。笔者拟从两方面讨论一下中医内科住院病历的表达要求及内容。一、中医病历表达的大多数情况下要求 (一)真实、确切:表达病历一定要按照病J清认真地加以记录,用辞要准确,尽可能采取中医术语。(二)完善、整洁:病历中应在内容框中填写的项目,都应该有目标、有重点、层次分明地加以诃述,不要寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔表达,字迹工整,严禁涂改。(三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对相关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。一定使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的详细内容及要求 完整的中医病历应涵盖十项内容。

中医疑难病历表达要求？

中医病历表达基本规范要求：

第一条：病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历医学教育网搜/集整理。

第二条：中医病历表达是指医务工作者通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

第五条：病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条：病历表达应规范使用医学术语，中医术语的使用依照有关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

第七条：病历表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

第八条：病历需要按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

进修医务工作者由医疗机构按照其胜任本专业工作实质上情况认定后表达病历。

第九条：病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

第十条：病历表达中涉及的诊断，涵盖中医诊断和西医诊断，这当中中医诊断涵盖疾病诊断与证候诊断。

中医治疗需要遵守辨证论治的原则。

第十一条：对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

中医病案表达的格式和要求, 应 依据？

中医病案的表达格式和要求，应该依据以下几点：1. 国家中医药管理局公布的《中医病案管理规范》中对病历表达格式和规范做出了明确的相关规定，应该根据该规范进行表达。2. 中医病案应该注重病历的完整性和真实性，涵盖病史、诊断、治疗方式、用药等方面的记录，准确清晰地表达病情，以保证该病案记录的可信度。3. 为了加强医务工作者当中的协同工作和信息共享，中医病案表达应该遵守规范和标准化，方便其他医务工作者更好地了解病情并进行下一步的治疗。因为这个原因，中医病案表达的格式和要求应该依据国家标准和规范，注重病历的完整性和真实性，遵守规范和标准化。

中医病案是中医诊疗中的重要记录和文献资料，它记录了病人的病情、诊断和治疗方案等内容。中医病案的表达格式和要求主要依据以下哪些方面：

1.《中医病案汇编》：《中医病案汇编》是国家中医药管理局编制的规范性文献，提供了中医病案表达的例子和要求。它对病案的主要内容、格式、语言表达等方面做出了明确的相关规定，旨在统一中医病案的记录方法。

2.中医基本理论和临床实践：中医病案的表达要满足中医基本理论和临床实践的要求。比如，要反映中医的辩证思维和整体观念，注重病人的整体状况和病因病机的分析。

3.医学伦理和法律法规：中医病案表达要满足医学伦理和法律法规的相关规定。医生应尊重病人的隐私权和保密性，不可以泄露病人的个人隐私信息。同时，中医病案也要遵循国家的有关法律法规，保证诊疗记录的真实性和合法性。

4.学术规范和病案管理要求：中医病案表达还需要满足学术规范和医院、临床实践的病案管理要求。不一样医院或临床机构可能会有不一样的相关规定和模板，要按照目前的实际情况进行表达。

总而言之，中医病案的表达格式和要求是根据有关的文献、规范、理论和法规的依据，旨在记录病人的病情和诊疗过程，提供参考和交流。医生在表达中医病案时应严格遵循有关要求，保证病案的准确性、完整性和合法性。

中医病案的表达格式和要求应该依据中医基础理论和临床实践规范。中医病案是中医学中重要的文献形式，针对研究中医理论和临床实践具有重要意义，因为这个原因，一定要依据中医基础理论和临床实践规范进行表达和整理。中医病案的表达格式和要求主要涵盖以下几点：病名、证候、病因、病机、治则、方剂等内容，同时还要有注意表达规范、用字准确、排版清晰等方面的要求。此外随着现代医学技术和诊疗手段的蓬勃发展和进步，中医病案表达的要求也渐渐更新和完善，需定期进行修订和更新，以满足实质上需。

中医病案表达的格式和要求应该按照：望，闻，问，切这四字的诊治原则。

怎么写病历！表达病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项仔细在内容框中填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室在内容框中填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师在内容框中填写。

（2）初诊患者病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。这当中：（1）病史应涵盖现病史、既征史、还有与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或概率大的疾病诊断名称分行列出，尽可能不要用“待查”、“待诊“等字样。（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方式，进一步检查的项目，生活须知，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可带来一定侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不可以确诊的病人，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不一样的疾病，全部按初诊患者表达门诊病历。

（4）每一次就诊都应该在内容框中填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目标、要求及本科初步意见在病历上填了解，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）可以在请示会诊病历上在内容框中填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师在内容框中填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责在内容框中填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告现在的具体情况。

病历表达六要素

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达，内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

其它

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，尤其是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

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