乡村全科执业助理病史采集怎样写病史采集属于几类医患沟通技能

乡村全科执业助理病史采集怎样写？

病史采集是乡村全科执业助理必修的基本技能之一，需严谨、全面、客观地收集病人的病史信息，以便进行正确的诊断和治疗。下面这些内容就是乡村全科执业助理病史采集的基本步骤和须知：

1.基本信息：涵盖病人姓名、性别、年龄、职业、联系方法等。

2.主诉：询问病人现目前的症状、疼痛、不适和不良反应等。

3.既往史：涵盖病人的既往疾病、手术史、用药史、过敏史、家族病史等。

4.个人史：询问病人的生活习惯、社交状况、婚育史、饮食情况、吸烟、饮酒等情形。

5.体格检查：测量体温、血压、脉搏、呼吸、听诊心肺等常见体征，并对病人头面部、胸部、腹部、四肢进行检查。

6.辅助检查：对病人进行实验室检查、影像学检查等，以取得更多的诊断信息。

须知：

1.与病人建立良好的沟通和信任关系。

2.询问一下题要详细、明确、简明。

3.尽可能不要使用医学术语和病人不理解的抽象概念。

4.听取病人意见、意愿，按照病人情况进行个性化诊疗方案。

5.严格保护病人隐私，在病史记录途中严格遵守保密原则。

6.对重要信息要重点记述，并详细记录时间、作者签名等记录方法。

乡村全科执业助理病史采集应该具体全面地写出病人的症状、病史和输血史等信息。因素是这些信息是评估病人健康状况和提供正确治疗方案的基础。在写病史采集时，需要注意保护病人的隐私和个人信息安全，使用规范的医学术语和语言，尽量不要主观判断和臆断。内容延伸方面，可以注重细节和实践操作演练，以提高自己病史采集技能和水平，同时加强与病人的交流和沟通，推动全科医生在乡村地区的建设和发展。

病史采集应该全面具体，涵盖主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等内容。 这当中主诉是病人主要的症状和不适，针对详细病情很重要。现病史涵盖病情发作时间、症状表现、直接影响病人工作、生活的程度等等，很详细。既往史涵盖疾病、手术、外伤、输液过敏等情形。过敏史是不要过敏反应产生的重要内容，需具体询问。家族史涵盖病人直系亲属是不是有类似病史可供参考。 乡村全科执业助理在病史采集时要做到询问详细、全面，尽可能做到不遗漏任何一个细节，以便提供正确的诊断和治疗方案。

在写乡村全科执业助理病史采集时，应该注重以下几点：明确采集病史的重要性不言而喻是保证医疗质量的重点步骤，因为这个原因一定要仔细对待。病史记录的正确性针对后续的治疗和诊断很重要，可以为医生提供重要的参考。病史采集不完整或存在疏漏可能致使临床诊断的偏差，影响治疗效果。在采集病史时，应该遵守规范流程，注意病人隐私保护，并与病人进行良好的沟通。在采集途中，一定要做到具体、准确、全面，把控掌握好病史核心内容。同时，也要注意病史档案的管理和保存，保证其可读性和隐私保护。唯有这样，才可以为全科医生提供更准确和详尽的医疗信息，为病人提供更好的医疗服务。

病史采集属于几类医患沟通技能？

答：病史采集属于一类医患沟通技能。因为患者来看病向医生主述的是目前的病情和症状，医生还需要具体了解患者的既往病史，了解患者曾经做过什么检测检查和治疗，服用过什么药物还有是否有过敏史等等，医生按照这些情况结合目前的症状看看之前的病史和目前的症状是否有关联，后作出准确的诊断。

病史采集需采集什么方面的主要内容？

病史采集：

1、 大多数情况下项目：姓名、性别、年龄、婚姻

出生地、名族、职业、工作单位、

供史者、可靠程度、入院时间、记录时间

2、 主诉：症状、体征+时间（大多数情况下不超20字）

3、 现病史：

（1） 患病时间

（2） 病因和诱因

（3） 主要症状的特点：部位、性质、程度-可持续、加重和缓解原因

（4） 伴随症状及鉴别

（5） 疾病的发展和演变

（6） 疾病的诊疗经过

（7） 大多数情况下情况：精神、睡眠、食欲、大小便等

4、 既往史

（1） 过去的健康状况和疾病的系统回顾

（2） 传染病史和预防接种史

（3） 手术、外伤及输血史

（4） 药物过敏史

5、 个人史

（1） 出生地及居留地，有无到过疫区及牧区

（2） 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质等

（3） 生活习惯及嗜好：

（4） 冶游史

6、 婚姻史：是不是结婚，结婚年龄，配偶健康状况。

7、 月经史、生育史：

（1）格式 ，记录月经量、痛经等

（2）格式：足月分娩-早产-流产-存活，

8、 家族史：

（1） 父母、兄弟、姐妹、孩子健康情况是否有类似疾病

（2） 家族中有无传染性疾病（肝炎、结核等）、家族性遗传性疾病（糖尿病、血友病等）

心肺复苏要点（自己总结）

1、 评估环境：周围环境安全

2、 判断意识（轻拍重唤）、呼吸、循环（5-10秒颈动脉），开始EMSS系统并求救（120）

3、 摆放体位（仰卧、地面或硬板床），衣领解开

4、 心脏按压（30个、位置）

5、 开放呼吸道，清理口腔，压额抬颌法

6、 人工呼吸5组，观察患者胸廓起伏情况

7、 心脏按压4组，观察患者面色

8、 复查：病人自主呼吸、大动脉搏动（5-10秒）、意识

心脏按压频率100次/分，深度大于等于5cm，位置在双乳头当中胸骨正中线。

人工呼吸潮气量500-600ml，呼气时间超越1秒，频率8-10次/分，

单或双人复苏比率30：2

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