病例报告怎么写，病历质量检查情况及改进措施

病例报告怎么写？

大多数情况下来说，全部的病例报告都包含：摘要、前言、病例、讨论、结论。

一、摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要一般很短 ，好不要超越 150 字。

二、前言

前言部分简洁明了，重点突出，这样更容易吸引读者。前言应该提供研究对象、目标和病案的新奇，比较受欢迎点和亮点。背景信息应该放在该病例报告对病案报告新奇，比较受欢迎之处的阐述后面。导致原始文献，尽可能不引用系统综述和Meta分析方面的文献。前言中应说明为什么要报告这一病例。报道病例有不少理由，常见者为：讲解一个罕见或位置的疾病或病源;讲解一个少见的鉴别诊断;描述疾病处理方面的失误及其原因和后果;对某疾病的发病机制提出新的见解;描述不寻常或令人费解的临床特点;报告不寻常的药物—药物、药物—食物或药物—营养的交互作用。

三、资料的收集

1.病例选择

病例报告重要，要优先集中精力的目标是让同行们从你讲解的这个少见病例中举一反三、吸取经验。如何发现少见病例，还需有扎实的专业知识和丰富的临床经验，需临床医生从一点一滴的小事做起，涵盖具体询问病史、仔细总结临床工作中的各自不同的发现，不遗漏任何细节，并通过查阅资料和向高年资的医生请教了解其前因后果。唯有这样，才可以分清什么是有临床意义的罕见病例是否值得报道。

2.临床资料

选择好病例后，应快速在第一时间内收集好第一手资料(在病人出院后，收集资料时常要困难一部分)。涵盖现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、影像资料、手术及病理、生化检查等，应该做到尽可能地具体全面，再从中选择有价值的信息备用。此外针对有意义的图片资料，如：心电图、胸片、病理图像等，好用数码相机拍摄存储，以备日后查阅或发表时采取。在投稿病理报告时附加少见、典型、清晰的图像资料，文章更容易被接受。

3.文献查阅

临床资料收集好后，下一步就是通过各自不同的手段查阅该病例的临床价值，即少见到什么程度、有何临床详细指导意义、有多少国内外文献报道;同时需了解现目前该疾病的发病机制、诊断方式、治疗措施等方面的进展。可以先在Google和Baidu上用疾病的名称、症状、体征、辅助检查结果等进行搜索，对该疾病有一定了解后，再在PubMed等医学专业官方网站查找相关报道。

四、病例讲解

病例讲解是个案报告中重要的部分之一，应将所搜集到的资料根据疾病的蓬勃发展和进步顺序陈述，而不是提供混杂或冗余的信息。一定要突出重点、主次分明。病例报告的主要内容涵盖：病人的人口学资料，涵盖年龄、身高、体重、性别和职业等;病史涵盖入院日期、主诉、疾病史、家庭情况、药物过敏反应及体格查等;入院后的主要诊治经过;主要的实验室检查及辅助检查结果;组织病理学的图片、X片、心电图片和其他诊断检查;皮肤和伤口情况;后诊断及预后。

五、讨论

归纳和综合已发表的文献，并比较与自己报道病例的一样和不一样之处。注意不要写的太长，不要把病例当成综述写。分析病案的重要特点，该病案对临床或科研有哪些启示，而不只是陈述病例多么的罕见。临床资料可能收集不全，不要刻意回避，可在讨论部分加以评论，提出自己有什么不一样的看法。讨论中还应该阐述该病案的局限性。

六、结论

结论部分应该尽可能简洁而精练。阐述在诊治途中取得的启发，还有进一步的研究计划或观点。针对应该如何用于临床实践部分应该简洁，好不要超越一个段落。

病历质量检查原因分析及整改措施？

病历是医疗工作中不可或缺的记录材料，在医疗质量管理中占有非常重要的地位。病历质量的好坏直接关系到医疗安全和医疗质量。假设病历质量存在问题，既然如此那，还要进行原因分析，并采用对应的整改措施。

病历质量检查常见的问题涵盖以下哪些方面：

1. 病历格式不规范、表达很难辨认、在内容框中填写不完整

2. 病历内容不合规范、记录不全面、诊断与治疗过程不连贯

3. 病历误诊、漏诊、诊断不明确、治疗方案不合理

原因分析：

1. 缺少标准化的病历表达培训和规范

2. 知识及技能不够，医生对病历质量认识不够

3. 工作量大、时间紧，催促医生在内容框中填写病历的情况比较普遍

整改措施：

1. 建立标准化的病历格式，并进行病历表达培训和规范化监管

2. 提升医生的业务技能和专业知识水平，加强对病历质量的认识和重视程度

3. 合理的根据目前实际情况安排医护工作者工作量和时间，严格执行规定的病历表达时间，减少催促在内容框中填写病例的情况。

综合上面所说得出所述，病历质量检查是很必要的，有助于提升医疗质量和医疗安全，针对每一份病历质量问题都要仔细分析，并采用对应整改措施。

晋升副高临床病案报告怎么写？

答：

病历专题报告怎么写(临床专业副高晋升）

1.病患叙述;

2.病历;

3.身体检查结果;

4.病理检查和其他检查结果;

5.治疗计划;

6.治疗预期结果;

7.实质上结果。

晋升副高临床病案报告需具体而准确地记录患者病历信息，一定要很谨严和仔细地撰写。临床病案报告是患者诊疗途中留下的医疗文件，对医护工作者还有患者日后诊疗有重要的详细指导作用。因为这个原因，保证病案记录的真实性与准确性是晋升副高医师需特别要注意关注的重点。撰写临床病案报告需涵盖以下哪些方面的信息：第一是病人的个人信息，其次是病情描述，涵盖病史、病因、治疗情况等，还要有记录患者的诊断结果和临床治疗方案，后还要有记录患者的转归情况。在撰写中需把控掌握语言准确、明确、简洁的原则，保证病案内容的客观性和科学性。

晋升副高需提交临床病案报告，下面是临床病案报告的写作步骤：

1. 病史摘要：讲解病人的常见信息，涵盖基本信息、主诉、既往病史、家族病史等。需要大家特别注意的是，需简明扼要地概括病情，方便筛选重要信息。

2. 体格检查结果：简述病人体格检查的基本情况，方便读者了解病人的身体状况，为 的分析做准备。

3. 辅助检查结果：涵盖实验室检查、影像学检查等。需具体记录每种检查的结果，以方便临床医师进行确诊和治疗。

4. 诊断过程：按照病史及各项辅助检查结果，列出初步诊断和后诊断，阐述诊断过程，涵盖评估病情，确定诊断及诊断依据、排除误诊等。

5. 治疗过程：讲解病人的治疗过程，涵盖对症治疗、手术治疗、药物治疗等，需说明治疗的方案及决策原因。

6. 随访情况：对病人的随访情况进行具体记录，比如病人的复诊时间、随访结果等。

7. 讨论与总结：对该病例的治疗过程及效果进行评估，并对疾病的预后及未来治疗提出建议和展望。

以上是临床病案报告的基本内容，需要大家特别注意的是，写作时需做到客观全面、准确规范，文字简明流畅，结构清晰合理。同时，还需要注意保护病人隐私和医疗机构的利益。

回答请看下方具体内容：编写晋升副高临床病案报告应遵守以下步骤：

1. 讲解病历病人的基本情况：涵盖病人姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等。

2. 描述病人的主诉和现病史：具体记录疾病的开始时间、发展过程、症状和体征，涵盖病人对疾病的描述和自己感觉。

3. 具体记录病人的体格检查结果：涵盖查体所用的检查方式、检查结果、体征等。

4. 分析病人的诊断依据：按照病史、体格检查、实验室检查等，分析病人的诊断依据和可能的诊断。

5. 陈述病人的诊断：按照分析多得出的结论，陈述病人的诊断和医学意义。

6. 总结治疗过程：记录病人治疗过程和治疗效果，涵盖用药、手术、康复等治疗措施。

7. 总结病历：对病历进行总结，强调病人的病情变化，治疗的成功与失败，还有对患者的诊疗思路和治疗方式进行总结。

8. 总结自己工作：总结医生的工作，涵盖在病人治疗途中的作用和奉献，还有对自己医疗技术、专业知识的提升。

9. 结论：结论中应包含对病人病情的评估，并注明是不是达到晋升副高医师的标准。

10. 签署：在报告的末尾签署自己的姓名、职称、科室和日期等信息。

需要大家特别注意的是，晋升副高临床病案报告需满足科学、规范的要求，要求写作上的文章造诣流畅，语言准确，条理清晰，严谨仔细。

编写晋升副高临床病案报告是一件比较复杂的工作。第一，临床病案报告是对病人病情和治疗情况的详尽描述，需整合非常多医疗记录，涵盖病史、实验室检查、影像学和病理学等结果。其次，晋升副高对病案报告的要求很高，不仅需规范的格式和内容，还要有具体的描述病情、分析诊疗过程、总结治疗效果等。编写好临床病案报告，不仅对晋升副高的提高有重要作用，也对患者的治疗过程和病情变化有全面的记录和分析作用。因为这个原因，在编写途中，应注重细节和内容的完整性，做到客观描述、精细呈现，并能结合实质上情况进行认真分析和总结。

医生写错病历咋办，应该如何处理？

1、假设诊治途中当时及时发现，病历还是没有录入系统，及时去找医生。医生写错病历，建议你去及时找主治医生，因为唯有他才了解你当时的情况。若是自己对病情症状的描述有误也要及时的和医生沟通，避免耽误病情。

2、假设病历已经录入系统，治疗已经完美的达成，这份病历就是生效的法律文书，不可以进行修改，后期随意修改就是违法行为。如果涉及到保险理赔，就只可以和保险公司还有医院进行协商，或者通过司法程序处理。

【扩展资料】：病历（case history）是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求表达的病人医疗健康档案。病历不仅是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据是国家的珍贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都拥有重要的作用。

1、及时去找医生。医生写错病历，建议你去及时找医生。尤其是找你的主管医生，因为主管医生才了解你的全部情况，也才了解你的病情那些，故此，发现了病历错误，就要及时去找主管医生，看怎么处理这样的情况。

2、跟医生说明情况。找到主管医生后，及时跟医生说明情况，假设这病历确实是写错误了，就为了办法及时修改。假设是你自己记错了，也可跟医生沟通，及时把情况沟通了解。

3、提交书面更改申请。假设病历确实存在错误，也需修改对应的主要内容，建议马上向医院提交书面更改病历的申请，

4、请领导进行审批。提交了书面更改申请后，就去及时找医院的有关领导对申请进行审批，大多数情况下需领导签字批准更改病历后，才可以进行病历更改。

5、请医生更改病历。得到批准后，完全就能够请你的主管医生更改病历了，因为得到了更改的授权，医生就可以根据从客观实际出发的原则对病历进行更改。

6、再次检查病内容。在医生把病历更改了后，建议你认真核对病历的主要内容，避免病历的主要内容再次出错。

7、要求加盖医院公章。医生把病历更改了后，建议要求医院加盖公章，以保证病历内容的权威性。

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