word怎么做病历模板，门诊病历书写范本?

word怎么做病历模板？

1.

打开wps软件,点击“新建”,按照自己的需选择不一样的格式(word,表格)

2.

输入“病历”,点击搜索,各位考生可以看到很多有关“病例”“病历单”的模板

3.

按照需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员

4.

打开,输入你想在内容框中填写的资料

5.

在内容框中填写结束后,点击“文件”-“保存”,就可以保存到电脑啦。

你好，要制作一个Word病历模板，您可按以下步骤进行操作：

1. 打开Word文档并创建一个新文档。

2. 在文档的顶部创建一个标题，比如“病历模板”。

3. 在标题下方创建一个表格，用于输入病人的个人信息和病历内容。您可以按照需调整表格的行数和列数。

4. 在表格的第一列中，输入各个字段的名称，比如“病人姓名”、“性别”、“年龄”、“主诉”、“现病史”、“既往史”等等。您可以按照需添加其他字段。

5. 在表格的第二列中，留出空白的单元格，以便在内容框中填写病人的详细信息。

6. 在表格的其他行中，添加更多的字段和空白单元格，以便在内容框中填写其他病历信息，如体格检查、诊断、治疗计划等等。

7. 按照需，可在表格后面添加其他内容，如医生的签名和日期等。

8. 调整表格的样式和格式，以使其给人的印象整洁和易于阅读。您可以进行修改字体、颜色、边框等。

9. 保存并命名您的病历模板，以便在需时迅速使用。

以上是一个简单的病历模板制作的步骤，您可以按照详细需求进行调整和个性化设计。

门诊病历表达范本？

(一)、有大病历者每张病历续页应在内容框中填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔表达，字迹要了解、整洁，不可以涂改。

　　(三)、病人每一次就诊均要求写门诊记录。首次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应涵盖：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各自不同的阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各自不同的检查申请单、化验单应按照官方要求逐项在内容框中填写(年龄要写详细，不可以写“成”)，字迹了解，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病假证明都应该复写记录在病历上。

　　(七)、门诊患者如三次不可以确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，及时处理诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，都应该记录在病历中。

　　(八)、向病人或家属交待过的病情有关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊患者需作有创性检查或手术治疗者，病人及家属可以在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名一定要注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱完全一样。

个人认为不需要什么范本，只要字体了解，病症写得具体，针对性的告知病人需要大家特别注意什么事项，例如该怎样用药该怎样治疗，在治疗途中病人重点需做到什么事项，用药这个时间段饮食上应该注意什么等等，让病人及家属拿到病历能看的明明白白，不是病历上龙飞凤舞的字体，唯有医生自己才可以看的懂。

1、门诊病历表达的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、大多数情况下项目：要求有就诊日期年、月、同(按照病情记录详细时间)、科别、病人性别、年龄。

(2)、主诉：病人就诊的主要症状及可持续。要求精练。

(3)、现病史：全面记录患者本次就诊的主要病史。内容应涵盖：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病相关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：大多数情况下情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉相关的常见查体不可以漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的表达，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出详细内容。

b、不可以明确诊断的可以在写出症状诊断，在待查下面写出临床上第一考虑的概率诊断。如:诊断难定时可以在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要故将他内容复写记录在病历里；

c、记录向病人交待的重要须知。

d、如病情需请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上马上转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各自不同的化验及影像学检查项目；

b、记录所采用的各自不同的治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

医院病历模板如何编辑？

1.仔细在内容框中填写患者的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每一次就诊时，全部都需要写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出字就少了。

2.记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法还有治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如果确实需要复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

全科主治医师备考资料及辅导课程

全科主治医师培训班-名师辅导课程