入院病历书写程序，首次病程记录格式要求

入院病历表达程序？

1入院病历的表达要求 ：入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师表达，经本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。 入院病历应于患者入院后24小时内完成。

实习医师表达入院病历前的询间病史和体格检查, 可以在临床带教教师和详细指导医师详细指导下进行。 入院病历的表达要求及内容原则上与入院记录一样，增多了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。

（一）、病历涵盖门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应涵盖与患者诊断治疗有关的全部的文字记录。大多数情况下分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师表达的病历记录。

2、住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师还有其它有关医务工作者表达的各自不同的医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：

1、门诊病历首页；

2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；

1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的第一次病程记录、平日病程记录、第一次查房记录、平日查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有伤口性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历表达须知

（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水表达。病历中各个大标题用红墨水笔表达（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。待遇上级领导干部医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历表达文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字全部用阿拉伯数字表达。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录后面如有空白，要求用斜线标志，不可以再加其他内容。

（三）、病历表达内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语表达病历。

（四）、入院记录或住院病历可以在患者入院后24小时内完成。对多次住本院患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写入出院记录，格式同出院记录。第一次病程记录要求住院医师及时完成；术后第一次病程记录由参与手术的住院医师马上

第一次病程记录格式？

第一次病程记录指病人入院后由经治医师或值班医师表达的首次病程记录，需要在病人入院8小时内完成。第一次病程记录的主要内容涵盖病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：需要在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,涵盖阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行认真分析；并对下一步诊治措施进行认真分析。

3、诊疗计划：提出详细的检查及治疗措施具体安排。

住院病历签字顺序？

医院住院病历有严格的签字顺序，正常情况下是由病历由实习医师负责在内容框中填写，经住院医师审核查验签字，并做必要的补充更改，住院医师另按照住院的情况在内容框中填写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师在内容框中填写病历。主治医师应审核查验修正并签字。

住院病例医师签名有几种情况，一个是住院医师自己查房记录，就在病程记录下面一行签署自己姓名，假设是实习医师表达的病程记录，既然如此那，住院医师在前，实习医师在后同时签署姓名，中间用斜线隔开。

假设是上级医师查房记录，那就是上级医师在前，住院医师在后同时签署姓名，中间用斜线隔开。

第一是医生签字。然后是病人自己签字，后是患者家属签字。

住院病历表达规范？

回答请看下方具体内容：住院病历表达规范应涵盖以下内容：

1. 病历格式：病历应根据标准格式表达，涵盖住院病历首页、入院记录、查体记录、辅助检查记录、治疗记录、手术记录、病程记录、出院记录等。

2. 病历记录时间：每条病历记录应标明记录时间，以便医生和护士进行及时的沟通和交流。

3. 病历表达对象：病历表达应针对病人自己，不应写给其他人，如家属、第三方等。

4. 病历表达方法：病历应表达了解、简洁、准确、完整，不应使用模糊、口语化的语言，不应使用缩写、简写等。

5. 病历内容：病历应涵盖病人基本信息、主要症状、体征、辅助检查结果、治疗方案、医嘱等内容，应记录病人病情变化及医疗措施的效果。

6. 病历签名：病历应由医生或主治医师签名，签名应涵盖姓名、职称、科室和签名时间。

7. 病历归档：病历应按照本次要求规定的程序归档，以便日后查阅和审核查验。

住院病历表达应该规范。1.住院病历是病人的重要医疗记录，针对治疗和研究都具有重要性，表达规范可以保证病历的真实性和完整性，促进医生对病人的监测和治疗。2.不规范的住院病历表达容易产生信息不全，错别字、措辞不当的情况，会影响病人的诊疗效果，严重时甚至可能会造成医疗事故出现。住院病历表达规范的主要内容涵盖三方面：表达内容完整、精确，字迹清晰，措辞准确，满足法律规定的医学术语和标准格式。在表达途中，要注重合理的记录流程和信息的逻辑性，不要任何没有必要要的遗漏。同时，医生还应该随时更新病人的病情和治疗信息，保证住院病历的时候效性和准确性。

住院病历表达应该规范。1.住院病历应该规范表达。2.住院病历是病人治疗的重要记录，具有决策、传递信息、记录医患沟通等多个方面的重要功能，规范的病历记录可以不要病人受到没有必要要的损伤，保证病人权益，也可为医生提供更多的参考和支持。3.规范的住院病历应该涵盖病历文案、诊疗思路、医疗计划、医嘱和操作等多个方面，同时要注意表达清晰、易懂、满足医学规范等要求。除开这点随着医疗技术和医疗信息化的持续性发展，规范的住院病历记录可以为医疗智能化和数据挖掘提供更多的支持和依据。

病历表达需要规范。因为一份规范的病历可以使医生更好地了解病人的病情、历史和治疗计划，以此更好地为病人提供治疗服务。同时，规范的病历也有助于医生当中的交流和沟通，方便医疗质量的提升。在表达规范病历时，医生需要注重以下几点：1.使用规范的医学术语和用语；2.清晰准确地描述病人的症状、体征、检查结果和诊断；3.具体记录病人的病程、治疗方案和转归；4.注意病历的保密性和正确性，不要错误和遗漏。总而言之，规范的病历针对医生和病人来说都是很重要的，因为这个原因医生应该仔细表达，依然不会断完善和提升表达质量。

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