写病历的八大要求，写病历的八大要求1、一般项目：姓名性别年

写病历的八大要求？

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者。

2、主 诉：主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。紧跟主诉，按症状产生的先后，具体记录从起病到就诊时疾病的出现、发展及其变化的经过和诊疗情况。

4、既往史：既往史是指病人此次发病之前的健康及疾病情况，尤其是与现病有密切关系的疾病，及时间先后记录。

5、系统回顾：按身体的各系统具体询问可能出现的疾病，这是规范病历不可缺乏的部分，它能有效的帮医师在短时间内扼要了解患者某个系统是不是出现过的疾病与此次主诉当中是不是存在着因果关系。

6、个人史。

7、婚姻、月经及生育史。

8、家族史：父母、兄弟、姐妹及孩子的健康情况，有无与病人同样的疾病，有无与遗传相关的疾病。

第一章基本要求

　　第一条 病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条 病历表达是指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

　　第五条 病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历表达应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

　　第八条 病历需要按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

　　实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

　　进修医务工作者由医疗机构按照其胜任本专业工作实质上情况认定后表达病历。

　　第九条病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

　　第十条 对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

应严肃仔细地按规定和格式表达病历。应客观认真地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。应用蓝墨水钢笔或中性笔表达。

文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹了解、整洁,标点符号正确,不可以用草书。简体 字要按照国务院规定的汉字简化方案表达。不可以删改、倒填、剪贴,医师应签全名。病历全部用中文表达。

精辟和正确地表达主诉、现病史、病程记录、诊断、医嘱、重要的变化和措施要交代了解、其他。要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

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