护士如何正确书写护理记录，手术患者护理记录单怎样记录病情

护士如何正确表达护理记录？

1、表达护理记录时间详细到分钟。

2、表达中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路反映护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求表达属于主观分析的主要内容。

4、无创性的操作涵盖：术前准备，术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需具体记录。

5、对有创性的护理操作，不管患者是不是选择做都需要在相关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的主要内容应记录操作时间，重要步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中患者的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应涵盖非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、用药后患者反应情况。

9、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重患者记录单应特别强调时间性、涵盖病人病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科专家会诊时间、患者死亡时间。详细到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他详细内容记录在另一查房本。

为真真切切减轻护士表达护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证病人安全，现在将相关要求和格式规范请看下方具体内容：

1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历表达基本规范》及推行表格式护理病历表达。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士表达并进行签名确认。未注册护士、实习学生不可以独自签名，需要经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、更改并进行签名确认，采用以下方法署名：老师（注册护士）/学生姓名。

3. 护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）病人护理记录单，都可以采取表格式记录。3. 护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）病人护理记录单，都可以采取表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏表达齐全，无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3） 手术清点记录单：可以在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）病人护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历表达使用阿拉伯数字表达日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件表达内容客观、真实、准确、及时、完整，反映病人病情变动及护理的连续性：涵盖病情观察、中医辩证施护措施开展情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士需要在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期在内容框中填写齐全，版面整洁，表达清晰，字迹工整，表达准确、无刮、涂、贴等情况8.为使护理表达内容与其病历资料有机结合，相互统一，不要重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一部分客观资料与医疗记录保持完全一样，尤其是反映病情变化和生命体征的数值，一定要与医疗记录符合，做到“谁开展、谁记录、谁签字、谁负责”，保证护理记录的真实性和准确性。拓展资料：护理文书记录的意义：1.诊断治疗护理的依据 病案是医务工作者临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当患者产生危急情况，或再次入院治疗时，都需按照既往的病案资料加以综合判断分析，才可以作出正确的处理。3.医院管理考查的重要信息和参考 病案的表达与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它不仅是医院管理的重要信息，又是考查医护工作者的参考资料。4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

手术病人护理记录单怎样记录？

1. 手术病人护理记录单需具体记录病人的生命体征、用药情况、饮食摄入量、排泄情况、伤口情况等信息。2. 这些信息的记录能有效的帮医护工作者及时发现病人的异常情况，及时采用措施，保证病人的安全和康复。3. 除开这点护理记录单还可以作为医疗纠纷的重要证据之一，因为这个原因需保证记录的准确性和完整性。记录时应注意规范化、清晰化、及时化，不要产生模糊、遗漏或错误的情况。

手术病人护理记录单主要记录手术病人在手术后的各项生命体征、治疗、护理及预后等情形，大多数情况下应涵盖以下内容：

1.基本信息：记录病人姓名、性别、年龄、住院号、床位号等基本信息。

2. 术前准备：记录病人手术前的准备工作，如洗胃、清洁肠道、安置尿管等。

3.手术情况：记录手术时间、手术部位、手术类型、手术医生、麻醉方法等具体信息。

4.生命体征：记录病人手术后的各项生命体征数据，如体温、呼吸、脉搏、血压等。

5.饮食情况：记录病人手术后的饮食及进食情况。

6.护理情况：记录病人手术后的护理措施，如翻身、换床单、更改替换敷料、口腔护理、皮肤护理等。

7.药物治疗：记录病人手术后的药物治疗情况，如给予止痛药、抗生素、营养支持等药物治疗。

8.预后情况：记录病人手术后的预后情况，如疼痛缓解、恢复情况等。

以上是手术病人护理记录单的主要内容，医生、护士按照病人实质上状况一定程度上增减记录内容。

护理措施与其他医疗措施完全一样是什么意思？

护理措施与其他医疗措施完全一样的意思是，这些措施的后目标，都是以患者恢复健康做为高原则。

护理PIO格式的怎么写？

护理记录单（PIO）：

是护理病历的核心部分，护理记录过程要反映出变动变化，就是以PIO方法记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更方便记录、表达途中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是反映到护理病程的记录当中，各位考生有过表达责任制护理病历的经验，表达此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：

表达格式，第一次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格启动写病人入院第一天的情况、描写患者大多数情况下情况，涵盖情况，对病情的知晓程度，按照观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所采用的护理措施写上，涵盖情况分析及家属的配合情况，同时还需要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。

护理病程记录要不要反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程就可以，尤其是要多反映护理手段，而不是光执行医生交代的治疗方案。

记录途中要反映患者心身方面的变化，并把健康宣教的主要内容能恰如其份的记录这当中。此外要反映护理查房。例如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。相关患者的护理内容要记录。

护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短时间的，可能是长时间的，要按照情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结患者现在的情况，主要是把采取护理手段使患者康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单相关内容要与医疗病历相吻合，不可以有出入，避免导致法律纠纷。

护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，能反映护理工作质量及护理工作的价值，应仔细记录。

手术患者术后护理记录怎么写？

答案请看下方具体内容：护理记录是手术患者术后护理要做的重要工作之一，需专业人才员来完成，记录的详实程度直接影响到病人后续的治疗与康复情况护理记录需记录病人的病情、体征、用药、护理操作、并发症及处理等情形，主要起到监测情况、评估疗效及与其他卫生人员交流的作用除开这点在护理记录中应该尽可能不要使用患者姓名，而是为了让用病历号、住院号等其他标志来代替，以保护病人的隐私因为这个原因，手术患者术后护理记录需详实记录病人情况，遵守标准程序来进行护理操作，并需注意保护病人隐私

1 手术患者术后护理记录需具体记录患者的生命体征、手术情况、药物使用等信息，还有患者的饮食、活动情况等方面的观察记录，保证患者可以顺利恢复。2 因为手术后患者的身体是处于一个比较敏感和脆弱的状态，需密切观察和护理，对病情的变化要及时记录和进行干预，保证患者的治疗效果和生命安全。3 在写护理记录时要注意贴合患者情况，不要遗漏重要信息，记录内容要清晰明了、严谨准确，同时也要遵循隐私保护法律法规，保证记录的安全和保密。

把手术患者术后护理记录清晰准确地表达出来非常的重要编写手术患者术后护理记录时，应记录患者的基本信息涵盖病人姓名、性别、年龄、住院号、手术名称等；手术及麻醉方法、手术经过的简要记录；术后康复有关情况，如输液量、自主呼吸情况、心率、血压、体温变化等；术后针对患者的护理措施，如术后位姿、护理、给药情况等；患者的护理观察结果，如尿量、心肺功能、消化情况等，及早发现异常情况并加以处理写好手术患者术后护理记录可以有效处理记录问题，促进医患沟通、医院质量管理等

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