怎么写护理记录单，什么时候需要写护理记录单呢

怎么写护理记录单？

　　如何正确表达护理记录单 　　　　护理记录是指护士根据护理程序或按照医嘱和病情对患者住院这个时间段护理过程的客 观记录是患者取得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理规定》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 病人有权复印及复制， 复印途中要有病人及家属在 场。因为这个原因，规范护理记录单表达，预防护理事故的出现，不仅方便举证，同时也关系到护士 自己是不是受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过是根据实质上护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己很重要的一个方面。　　一、转变观念提升认识 随着大家法律的持续性提高， 大家的法制观念也持续性提升， 护理记录已成为医疗诉讼中重要，要优先集中精力 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一个方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士能够有一个保护作用，但是，假设工作不到位或不可以及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，导致病人人身损害，同样客观的护理记录也是保护病人合法权益的依据。故此 护士不要总觉得，只要对病人有实质上护理效果就行了，没有什么必要表达每天重复的护理记录。一 定要把表达护理记录提升到法律的高度来认识。　　二、概念：护理记录单涵盖：大多数情况下病人护理记录单和危重病人护理记录单。 大多数情况下病人护理记录单：是指护士按照医嘱和病情对大多数情况下病人在住院这个时间段护理过程的客观记 录。 危重病人护理记录单：是指护士按照医嘱和病情对危重病人在住院这个时间段护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录患者的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指大多数情况下护理记录的主要内容应完整，涵盖病情观察、护理措施和效果等。　　三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:（1）独立性护理功能。对患者病情的观察，采用增进患者 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。与医生配合对患者的诊断及治疗，与营养师配合对患者进行饮 食方面的详细指导，与理疗师配合详细指导患者康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。 （3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对患者应用各自不同的药物等。　　危重护理记录单表达要求　　一、危重病人护理记录单的概念及针对人群 护士按照医嘱和病情对危重病人住院这个时间段护理过程的记录，称为危重病人记录。危重病人记录 针对的人群为：第一，重症监护的病人；　　第二，特级护理的病人；　　第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 病人。 危重病人记录单的表达原则：危重护理记录单应该按照对应专科的护理特点进行表达，记录时间应该详细 到分钟。假设因为抢救没能及时记录，一定要在 6 小时内据实补记，不可编造。　　二、危重病人护理记录涵盖的主要内容和层次 危重病人护理记录涵盖的主要内容有：病人的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医生交代的治疗方案和给药情况、各自不同的管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重病人护理记录表达的层次应该和大多数情况下护理记录单差不多的。　　三、危重病人护理记录单表达要求、内容及格式　　（一）表达要求 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字表达清晰、简练、无错别字。 3．记录及时、不可以涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并进行签名确认） 。 4．数字全部用阿拉伯数字表达。 5．依时间顺序表达（应为实质上给药、治疗及护理时间） 。 6．时间的限制其实就是常说的一定要在 6 小时内据实完成。危重病人护理记录应按照病情变化随时记录，假设因抢 救未能及时记录，可以在本班次内或是处置完患者后马上完成，不可以超越 6 小时。　　（二） 表达的主要内容及格式 表达的主要内容和层次应该满足规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；表达的主要内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该详细的记录，而且，要注明时间并 有签名。　　1．用蓝黑墨水笔在内容框中填写眉栏各项。　　2．生命体征记录：具体记录生命体征，记录时间应详细，记录频次应按照病人病情变化而定。　　3．病情记录内容：病人或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变还有实验室报告等。按照对应的专科护理特点表达治疗、护理措施、护理效果等。手术病人应重点 记录：麻醉方法、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应具体描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历完全一样。如不可以及时完成记录，可以在抢救结束后 六小时内补全记录。　　（三） 记录的频次 第一，应按照病情变化随时记录；其次，应该根据医嘱要求的时候限记录，比如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；假设病人病情稳定，可以一定程度上的延长记录的间隔 时间，没有什么必要每 15～30 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视患者一次， 或者是一直有特护在患者身边，只是表达时间间隔可在病情平稳的情况下一定程度上的延长。　　（四） 危重病人护理记录单质量标准与质量控制 第一应该字迹了解、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、详细。语言描述、数据记 录等，都应该很准确，而且，肯定是患者客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反 映病情变化及处置情况。患者的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且，针对病情变化和患者存在的问 题，及时采用了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

具体是什么时候需写护理记录单？

患者病情在危重时需写护理记录单

1.记录内容:

病情变动 生命体征、病情变化、症状、主诉等。

入出液量入量:饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。 出量:尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。

2.记录方式:

用蓝笔在内容框中填写眉栏各项空白及页数。

上午7时至下午7时用蓝笔记录,下午7时至次日上午7时用红笔记录。

危重患者，用心电监护的患者，用了特殊的药的患者，用了特殊仪器的患者。

不会写护理记录单咋办，应该如何处理？

护理记录单是护士对病号生命体征的客观记录 ，记你所做的，做你所写的，用医学术语。

平日间可以多看看前辈的护理记录单，如管路的要记置时间、辅料情况、量、颜色、患者感受。抢救记录及死亡记录就多看看之前的护理记录单。护理记录单也是在慢慢的工作中得到锻炼和提高的。

一级护理表达内容？

护理的主要内容主要有：

1、需重点护理，但是，不用派专人守护，对病人的生命体征、呼吸、脉搏还有各方面进行严格的巡视。

2、一级护理的患者护士需每隔1小时巡视一次，因为作为危重患者，要了解病人的病情和治疗的情况，要时刻注意病人。

3、给患者擦澡、更改替换体位、洗头、剪指甲，进行压疮的护理，勤翻身，拍背还有口腔护理等等

第一要先记录病人的生命体征（涵盖体温脉搏、呼吸、血压），病人的精神状态神志、体位食欲、大小便、病人主要病情的变动变化及遵医嘱并采用对应的护理措施后获取的治疗效果。

按护理考试教材规定需一至两小时记录一次、还需记录病人晨晚间护理的主要内容并病人皮肤的护理情况。一定要做到内容的真实、及时客观、详细。运用医学术语。

一级护理需每天写病程记录吗？

一级护理，每天都需表达病程记录。

病人在医院住院后，主治医生需为其表达病历，涵盖病程首页、入院记录、病程记录和出院小结等。病程记录是记录病人病情变化的，每天都要表达记录，不是按照护理等级来表达的，护理按照病人情况设定，其记录由护士每天记录完成。

简述医疗与护理文件记录的原则？

1.及时

保证记录的时候效性，维持新资料。

当班护士抢救后 6小时内据实补记。

2.准确

记录内容一定要在时间、内容及可靠程度上真实、正确，对患者的主诉和行为应进行具体、真实、客观的描述不应带有任何主观和偏见。

客观测量、用词准确。

3.清晰

按照官方要求分别使用红、蓝钢笔表达，大多数情况下白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

4.简要

记录内容尽可能简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。

5.完整

全部文件不可以丢失，不可以随意拆散、外借、损坏，每项、每页需在内容框中填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。记录者应签全名。

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