唐政发20196号文，唐山新现行规定

有关印发唐山市长时间照护保险开展方案(试行)的公告

唐政发〔2023〕6号

　　为打造唐山医疗康养高地，积极应对人口老龄化，处理失能人员长时间护理和平日照料的难题，建立“居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养相结合”的多层次养老服务体系，按照《人力资源社会保证部办公厅有关开展长时间护理保险制度试点的详细指导意见》(人社厅发〔2023〕80号)和《中共唐山市委唐山市人民政府有关打造医疗康养高地的开展意见》(唐发〔2023〕18号)等文件精神，结合我市实质上情况，制定本开展方案。

　　一、详细指导思想和基本原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入贯彻落实“健康中国”战略，坚持“以人为本，统筹具体安排”，培育发展社会化照护服务市场，建立为失能人员的基本生活照料和医疗护理提供资金或服务保证的长时间照护保险制度，持续性提高人民群众在共建共享发展中的取得感和幸福感。长时间照护保险遵守“覆盖全员、多元筹资、保证基本、以收定支、待遇分级、合适市情”的基本原则。

　　二、推行方法和覆盖人群。长时间照护保险实行市级统筹，统一政策制度、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金收支管理。逐步递次推动过程分三个阶段， 为试点筹建期，选择市本级为试点先行探索； 为推广期，增多迁安市、滦州市、丰润区和丰南区进行推广； 起为全面运行期，全市全部县(市、区)全面推行。长时间照护保险实行城乡全覆盖，参与我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均参与长时间照护保险。

　　三、筹资标准和基金管理。长时间照护保险基金采用定额方法筹集，与基本医疗保险基金合并征收，来源主要涵盖个人缴纳报名费用、医保基金划拨和财政补助三个方面。长护保险基金建立变动稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准根据基金收支情况适时调整。运行初期，个人缴纳报名费用、医保基金划拨和财政补助标准采用一步一步到位的方法进行。

　　(一)个人缴纳报名费用标准。长时间照护保险个人缴纳报名费用标准为每人每一年20元。 个人不缴纳报名费用； 起每人每一年缴纳报名费用20元，这当中，职工医保参保人员个人缴纳报名费用部分每一年由自己职工医保个人账户中划拨，城乡居民医保参保人员个人缴纳报名费用部分每一年与城乡居民医保费一并缴纳。

　　城乡居民医保参保人员中的农村建档立卡贫困人员、五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人个人缴纳报名费用部分先由城乡医疗救助资金负担，医疗救助资金不够的，由各县(市、区)财政兜底保证。计划生育特殊家庭(独生孩子死亡、伤残)父母个人缴纳报名费用部分由计划生育救助公益金负担，计划生育救助公益金不够的，由各县(市、区)财政负担。各县(市、区)批准的其他困难对象由本县(市、区)财政根据有关规定给予补贴。

　　(二)医保基金划拨标准。长时间照护保险医保基金划拨标准为每人每一年40元，每一年年初由医保统筹基金中一次性划拨。 由医保统筹基金中一次性划拨开始资金29万元， 起为每人每一年40元。

　　(三)财政补助标准。长时间照护保险财政补助标准为每人每一年40元。 为每人每一年20元， 起为每人每一年40元。

　　(四)基金管理。市财政建立长时间照护保险基金专用账户，各级医疗保险经办机构将依法筹集的长时间照护保险基金都上缴市级财政专户，由市财政按照本次要求规定统一将基金拨付至承保商业保险公司。承保商业保险公司应严格按规定做好受理评定、费用审查核验、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，提升基金使用效益和工作效能。长时间照护保险基金参照现行《社会保险基金财务管理制度》和《社会保险基金会计制度》相关规定，纳入社会保证基金财政专户管理，独自建账核算，专款专用，接受审计和社会监督。

　　四、保险待遇和结算办法

　　(一)享受待遇条件。先将重度失能人员纳入保证范围，一步一步探索将中度失能人员，失智人员纳入保证范围。参保人员因年老、疾病、伤残等因素致使失能，经过很多于6个月的治疗，生活不可以自理、需长时间照护，满足重度失能标准的人员，享受照护保险待遇。申请评定的参保人员在长时间照护保险正常参保的同时，应满足在申请时点向前连续参与唐山市基本医疗保险2年(含)以上。

　　(二)支付范围。失能人员在我市辖区内按照本次要求规定护理内容接受照护服务机构及护理人员提供的清洁、饮食、排泄等基本照护服务，所出现的与基本照护服务有关的费用，按标准纳入长护保险基金支付范围。属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用，应由第三方依法担负的护理、康复及护理费用，在我市辖区外出现的护理费用，还有按相关政策规定不能支付的其他费用，长时间照护保险基金不能支付。长时间照护保险护理服务项目由唐山市医疗保证局另外单独制定。

　　(三)待遇标准。长时间照护保险提供医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理和居家补贴四种支付方法，选择居家护理和居家补贴方法的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴，参保人员可按照自己需求选择不一样的待遇保证方法。

　　1.根据护理方法不一样，分为四类：

　　(1)医养结合机构护理。在医养定点服务机构进行长时间照护出现的费用，基金支付比例为百分之70，支付上限2023元/月。

　　(2)养老机构护理。在养老定点服务机构进行长时间照护出现的费用，基金支付比例为百分之70，支付上限1500元/月。

　　(3)居家护理。服务机构上门护理出现的费用，10次/月，每一次2个小时，基金支付上限1250元/月。

　　(4)居家补贴。补贴发放450元/月照护用品套餐。

　　以上四种护理方法仅能选择一种，一个自然年内多可变更两次护理方法。

　　2.选择居家护理和居家补贴方法的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴。满足长护保险待遇条件，有辅助器具配置需求，可以租赁或购买辅助器具，实行年限额控制，暂按重度失能人员基金支付上限5000元/年，在限额之内，基金支付百分之80，个人现金支付百分之20，按月结算；应由个人负担的费用及超过年限额的费用由个人现金支付。年限额限当年使用，结余不能变现、结转。

　　(四)结算办法。针对定点照护服务机构提供的满足规定、达到服务标准的照护服务，在支付范围内按月结算；享受待遇天数没有30天的，按实质上享受天数进行结算。在支付同时可预留一定比例的服务质量保证金，用于年终考查结算。照护保险经办机构应严格审查核验定点照护服务机构出现的照护服务费用和服务质量，不满足规定的，照护保险基金不能支付。

　　五、评估认定

　　(一)评估标准。根据公开、公正、透明的原则，制定失能等级评估办法，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估。失能等级评估标准和失能评估办法由唐山市医疗保证局另外单独制定。

　　(二)评估费用。评估费用由基金列支，在一次有效期内，评估费由基金担负。进行复评或者二次评估的，如评估结果认定参保人为重度失能，评估费用由基金担负；如参保人未能认定为重度失能，评估费用由个人担负。评估费用根据评估的失能人员数量计费，300元每人次。

　　六、经办和机构管理

　　(一)经办管理。长时间照护保险业务经办工作委托商业保险公司承办，承办商业保险公司可以按照一定比例每一年从长时间照护保险基金中提取管理费。为保证我市长时间照护保险制度顺利推行，提高建立统一的经办管理制度、流程和信息系统， 采用自行采购的方法开始开展长时间照护保险试点工作，支付参保人员待遇所需资金从 长时间护理保险基金中列支； 招标确定承办商业保险公司。

　　(二)机构管理。长时间照护保险服务机构实行定点协议管理。我市行政区域范围内的医保定点医养结合机构、养老服务机构都可以申请为定点照护服务机构。照护保险服务机构管理办法由唐山市医疗保证局另外单独制定。

　　七、工作要求

　　长时间照护保险是多层次社会保证体系的重要组成部分，针对促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义是应对人口老龄化挑战的一项重要制度创新。各级各个主管部门要高度重视，加大逐步递次推动、管理与监督力度，在实践中持续性总结经验、完善政策。

　　(一)加强组织领导，建立协调小组，明确职责分工。成立由市政府分管市长担任组长，市医疗保证局局长为副组长，市财政局、民政局、发改委、卫健委、残联等单位负责人为成员的长时间照护保险协调小组，统筹详细指导我市长时间照护保险工作，协调小组办公室设在市医疗保证局。各级政府要高度重视长时间照护保险工作，建立部门联动机制，市医疗保证部门负责牵头做好本市长时间照护保险的政策制定、组织开展和统一管理工作，各级医疗保险经办机构成立针对业务处室，负责辖区范围内长时间照护保险基金和业务经办的详细指导、管理和监督工作；财政部门要按照本次要求规定及时足额具体安排补助资金；民政、残联部门要做好养老、残疾人服务有关政策衔接，配合整合有关工作平台；卫健委要加强对医疗机构技术详细指导和管理、规范医疗机构的医疗照护服务行为，持续性提升照护服务质量；发改(物价)部门要做好照护服务市场价格管理工作。各街道(乡镇)、社区(村)要配合做好辖区内失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评定结果公示，还有所属照护服务机构的平日管理等工作。各个主管部门要加强沟通协作，强化长时间照护保险工作的详细指导和检查，总结、评估运行途中碰见的问题并及时向市政府报告。

　　(二)强化监督，保证运行规范。严格根据相关法律法规要求，建立评定复核审查机制，加强对基金筹集、评定复核审查、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为的出现，保证基金安全。医疗保证部门工作人员、商业保险机构、照护服务机构、服务人员和参保人员存在违法违规行为，导致长时间照护保险基金损失的，依照社会保险法和本市相关规定进行严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　(三)做好衔接，提升保证水平。做好长时间照护保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各项社会保险优势互补作用，提升整体保证水平。做好长时间照护保险与困难救助、高龄津贴、残疾人护理补贴等制度的衔接，提升对失能人员的保证和服务水平。大力发展社会化照护服务市场，鼓励医疗保险定点医疗机构设立满足标准的、独立专业的护理病区及护理床位；鼓励和支持长时间照护服务机构和平台建设，引导社会力量、社会组织参加照护服务产业发展；鼓励商业保险公司发展与长时间照护社会保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次长时间照护保证需求。

　　本方案自 10月1日起执行。