妊娠合并肝病的鉴别诊断要点是哪些？

妇产科主治医师考试的复习备考正在进行中，华宇妇产科主治医师考试网搜集整理了妊娠合并肝病的鉴别诊断如下，希望对各位妇产科主治医师考生有所帮助。

(一)妊娠期急性脂肪肝（AFLP）

本病少见，发病率为1/万，常发生在妊娠35周后的初产妇。其临床表现与爆发性肝炎极相似。早期仅有恶心、乏力、不适等一般症状。伴有黄疸及上腹痛。1～2周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰竭、肝性脑病、昏迷和休克。化验检查白细胞计数明显升高，血小板减少，凝血酶原时间延长，严重低血糖，血清胆红素升高，但尿胆红素阴性。ALT升高，但一般不超过500U，而急性肝炎常在1000U左右。B超可见肝区弥漫的密度增高区，呈雪花状强弱不等。正确的诊断应是肝脏组织学检查，肝小叶结构基本正常，中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状，肝细胞脂肪变性。而爆发性肝炎肝脏组织学检查大片肝细胞小叶坏死，超声波示密集微波，示波衰减。

(二)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)

又称特发性妊娠黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，占妊娠期黄疸的1/5，发病率仅次于病毒性肝炎。大多数学者认为雌激素升高是产生ICP原因，本病有家族性发生的倾向。临床特点是在妊娠中、晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失患者一般情况较好，ALT及AST正常或轻度升高；血清总胆红素升高，一般不超过85.5～137μmol/L(5～8mg/dL)，呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的10～100倍，且较症状出现早，具有较大诊断价值。

ICP对妊娠的影响主要是早产及胎儿宫内窘迫，可导致死胎、死产和产后出血的发生。本病易与妊娠期出现的伴有黄疸的肝病相混淆，应注意鉴别。

(三)妊高征引起的肝损害

妊高征的基本病理生理是全身小动脉痉挛，各脏器均可累及。当动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害。此类患者在肝损前已有浮肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害。血清中ALT、AST、碱性磷酸酶、胆红素轻度或中度升高，肝脏可轻度增大和压痛，也可出现腹水，但消化道症状不明显，一旦妊娠结束，可迅速恢复。

HELLP综合征是妊高征肝损的一种严重并发症，有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特征。临床典型表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊。有时并发抽搐，牙龈出血和右上腹严重疼痛，也有呕吐或上消化道出血或便血者。母儿围产期病死率高。故凡是妊高征患者，均应常规检查血小板和肝功能，以助于早期诊断与治疗。

(四)妊娠剧吐引起的肝损害

妊娠剧吐多见于第一胎孕妇，初为一般早孕反应，但逐日加重，至停经8周左右发展为妊娠剧吐，由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏增速，体温上升，血容量减少，甚至肝肾功能受损，出现黄疸，血胆红质和转氨酶增高(SB<68.4μmol/L，ALT轻度升高)尿中出现酮体、蛋白和管型。但在补充水分，纠正酸碱失调及电解质紊乱后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复。肝炎病毒抗原系统血清学标志可协助鉴别。

(五)药物导致的肝损害

孕妇因服药发生肝损害或(和)黄疸病例以较非妊娠期多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻醉药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。药物性肝损患者均有用药史而无病毒性肝炎接触史，用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛、嗜酸性粒细胞增多，消化道症状较轻，转氨酶轻度升高，停药后多可恢复。必须注意的是妊娠期使用四环素(日使用量>2g)数日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有时伴胰腺炎，严重消化道出血、休克和昏迷死亡。