写病历的流程，月经病史记录怎么写

一般新入院患者一定要要在内容框中填写一份完整病历，涵盖患者姓名，性别，年龄，职业籍贯，住所，既往病史，体格检查结果，化验检查，小结，初步诊断，处理意见等等。病历一定要是由医师在内容框中填写签字完成。需要大家特别注意的是表达力求详，准确，整齐，要求在入院24之内完成。

病历表达流程1：临床医生接诊病人2：通过问诊、查体及辅助检查、治疗经过记录病历 3：根据«病历表达规范»的要求，内容完整、应用医学术语、诊断与治疗符合.，用正楷清晰的纪录患者的有关信息还有用药

平日病程记录是指对病人住院这个时间段诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师表达，也可由实习医务工作者或试用期医务工作者表达，但应有经治医师签名。表达平日病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。

平日病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

病历中平日病程记录的表达内容及要求

病程记录由经治医师表达，也可由实习医务工作者或试用期医务工作者表达，但应有经治医师签名。要求及时、准确、具体，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。表达平日病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录详细内容。入院及手术后前3天，至少每日记录1次；对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。平日病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

第一次病程记录表达要求第一次病程记录及危重病例及时完成平诊病，可入院后八小时内完成第一次病程记录，需标明详细的日期和时间。

第一次病程记录涵盖姓名，年龄，性别。病例特点，主要临床症状和体征辅助检查。初步诊断和诊断依据讨论要求，初步的诊断计划。

一、病历表达大多数情况下要求：　　1、病历记录全部用钢笔(蓝或黑)表达，字迹了解、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不可以涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 　　2、各自不同的症状、体征均须应用医学术语，不可以使用俗语。 　　3、病历全部用中文表达，疾病名称或很小一部分名词目前还没有合适译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应根据疾病名称在内容框中填写。 　　4、简化字应按国务院发布的“简化字总表”的相关规定表达。 　　5、度量衡单位均用法定计量单位，表达时全部采取国际符号。 　　6、日期和时间写作举例题一989．7．30．4或5pm。 　　7、病历的每页都应该在内容框中填写患者姓名、住院号和页码。各自不同的检查单、记录单都应该了解在内容框中填写姓名、性别、病历号及日期。 　　8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断一定要有上级医院的病理报告、诊断证明及有关资料。二、门诊病历表达要求：　　1、要简明扼要，病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各自不同的阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 　　2、初诊一定要系统检查体格，时隔90天以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 　　3、重要检查化验结果应纪录写入病历。 　　4、每一次诊疗结束作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写“同前”。两次不可以确诊应提请上级医师会诊，具体记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 　　5、病历副页及各自不同的化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项在内容框中填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 　　6、按照病情给患者开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不可以开诊断书。 　　7、病人需住院时，由医师在病历上写明住院因素和初步诊断，记录力求详尽。 　　8、门诊医师对转院病人应负责在内容框中填写转院病历摘要。三、急诊病历表达要求：　　原则上与门诊病历一样，但应突出以下几点： 　　1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 　　2、一定要记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。 　　3、危重疑难的病历应反映首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。 　　4、对需即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历表达要求：　　1、住院病历由住院医师或试用期医师表达，在主治医师详细指导下进行。 　　2、对新入院病人一定要表达住院病历，内容涵盖姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 　　3、住院病历应该做到尽可能于次晨查房前完成，迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先表达具体的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 　　4、住院病历一定要由主治医师及时审阅，做必要的更改和补充。更改住院病历应用红墨水。更改后，更改者用红墨水签名。被更改六处以上者应重新抄写。五、入院记录表达要求：　　1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历一样，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 　　2、入院记录由住院医师表达，可以在病人入院后24小时内完成。 　　3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可一定程度上简化，但与诊断及鉴别诊断相关的阳性及阴性资料一定要具备。六、再次入院病历记录的表达要求：　　1、因旧病复发而再次住院的病人，表达再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不可以写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式表达，可将过去的住院诊断列入既往史中。 　　2、表达再次入院记录时，应将过去病历摘要还有上次出院后至此次入院前的病情与治疗经过，具体记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 　　3、病人再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录后面。 　　4、再次入院病历和记录的表达内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的表达要求：　　1、病程记录：第一次病程记录应涵盖症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的须知。 　　病程记录应涵盖病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的修改及理由、会诊意见及对原诊断的更改和新诊断确立的依据。 　　病程记录由经治医师记录，大多数情况下患者每1 - 2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 　　2、交班医师全部都需要作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 　　3、决定转院的病人，住院医师一定要表达较为具体的转院记录，由组长审核查验签字。 　　4、出院记录和死亡记录可以在当天完成，出院记录内容涵盖病历摘要及各项检查要点、住院这个时间段的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生表达，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的主要内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及因素，经治医师表达，组长审核查验签字。八、病人整理病历，在病房存档。　　住院这个时间段病案排列： 出院后病案排列： 　　体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 　　医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 　　住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 　　入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 　　病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 　　会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 　　特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 　　化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) 　　X线检查记录 护理病历(顺序) 　　特殊检查单 X线检查记录 　　出院记录单 特殊检查单(顺序) 　　住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 　　门诊病历 体温单(顺序) 　　护理病历(顺序) 门诊病历

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者。

2、主 诉：主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。紧跟主诉，按症状产生的先后，具体记录从起病到就诊时疾病的出现、发展及其变化的经过和诊疗情况。

4、既往史：既往史是指病人此次发病之前的健康及疾病情况，非常是与现病有密切关系的疾病，及时间先后记录。

5、系统回顾：按身体的各系统具体询问可能出现的疾病，这是规范病历不可缺乏的部分，它能有效的帮医师在短时间内扼要了解患者某个系统是不是出现过的疾病与此次主诉当中是不是存在着因果关系。

6、个人史。

7、婚姻、月经及生育史。

8、家族史：父母、兄弟、姐妹及孩子的健康情况，有无与病人同样的疾病，有无与遗传相关的疾病。

第一章基本要求

　　第一条 病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条 病历表达是指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

　　第五条 病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历表达应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

　　第八条 病历需要按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

　　实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

　　进修医务工作者由医疗机构按照其胜任本专业工作实质上情况认定后表达病历。

　　第九条病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

　　第十条 对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

应严肃仔细地按规定和格式表达病历。应客观认真地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。应用蓝墨水钢笔或中性笔表达。

文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹了解、整洁,标点符号正确,不可以用草书。简体 字要按照国务院规定的汉字简化方案表达。不可以删改、倒填、剪贴,医师应签全名。病历全部用中文表达。

精辟和正确地表达主诉、现病史、病程记录、诊断、医嘱、重要的变化和措施要交代了解、其他。要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

下面这些内容就是病程记录基本时间要求：

1、第一次病程记录需要在病人入院8小时内完成。

2、平日病程记录：对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师第一次查房记录需要于病人入院48小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师第一次查房记录需要于病人入院72小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录需要在交班前由交班医师表达完成；接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在病人转出科室前表达完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指病人病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动途中进行的各自不同的诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。需要在操作成功后即刻表达。

10、常见会诊意见记录需要由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师需要在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者表达的反映手术大多数情况下情况、手术经过、术中发现及处理等情形的特殊记录，需要在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，需要在手术结束后即时完成。

13、术后第一次病程记录是指参与手术的医师在病人术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对病人本次住院这个时间段诊疗情况的总结，需要在病人出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡病人住院这个时间段诊疗和抢救经过的记录，需要在病人死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

下面这些内容就是病程记录基本时间要求： 1、第一次病程记录需要在病人入院8小时内完成。

患者的住院病历写不完就只可以自己加班加点的写。患者的住院病历一定要需要在规定时间之内完成的，不及时完成会处罚的。

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