护理记录单书写规范，一般护理记录单都说些什么内容

护理记录单表达规范？

1、表达护理记录时间详细到分钟。

2、表达中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路反映护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求表达属于主观分析的主要内容。

4、无创性的操作涵盖：术前准备，术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需具体记录。

5、对有创性的护理操作，不管患者是不是选择做都需要在相关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的主要内容应记录操作时间，重要步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中患者的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应涵盖非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、用药后患者反应情况。

9、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重患者记录单应特别强调时间性、涵盖病人病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科专家会诊时间、患者死亡时间。详细到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他详细内容记录在另一查房本。

大多数情况下护理记录单都说些什么？

大多数情况下护理记录单都说些这些问题：患者的生命体征 ，体温、脉搏、呼吸、血压。

患者的病情是不是稳定是不是好转，患者的心理状况，心理需 ，患者角色转换是不是稳定，按照患者需给予对应的心理护理。

患者的饮食是不是正常 ，按照病情需给予对应的饮食摄入。还有患者下床活动情况和大小便情况都要观察描述。

护理记录单正确的记录方式是？

护理记录单眉栏各项用蓝墨水笔在内容框中填写，上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录；出入液量应每12小时和24小时作一总结，并在内容框中填写在体温单对应栏内。病案涵盖：住院病案首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各自不同的检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单等。

1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语。

2.文字表达清晰、简练、无错别字。

3.记录及时、不可以涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并进行签名确认) 。

4.数字全部用阿拉伯数字表达。

5，护理记录内容应涵盖非操作性的护理措施的记录,如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

6，临时给药应记录药名、剂量、用药后患者反应情况。

7，患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察 观察同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

8，危重患者记录单应特别强调时间性、涵盖病人病情变化时间、抢救时间、用药时间等。

根据护理级别，准确认真记录:第一记录生命体征，然后是病情变化，大小便量，后是液体输入情况

二级护理记录单怎么写？

1.用蓝黑墨水笔记录,需要应用 医学术语,文字工整,字迹 清晰,表达准确,不可以涂改,不可以有刮痕,涂黑 等掩盖或者去除原 来的字迹.

2.眉栏内容涵盖:科室、床号、姓名、 性别、住院病历号、页码、记录日期.

3.病情栏内记录:应将观察 到的客观病情变化及时依据日 期时间顺序记录下来,同时记录所采 取的护理措施和效果.记录 日期、时间要详细到分钟,表达观察内容和 采用的护理措施和效 果,行末尾护士签全名.护理记录分不一样记录单, 如体温单、入院 评估单等,也有医院或科室按照本病种的需制定增 加护理记录单. 请问:护理记录单表达要求是: 了解手术过程,检查患者身上各条管 道,逐步一个个连接与固定.注意保暖.测量术后首次血压与脉搏,记录于护 理单等等

二级护理记录单无特殊需记录的情况下，使用大多数情况下护理记录单，每周记录两次，但是，假设患者有病情变化，需随时记录。记录的主要内容为：你观察到的患者的病情，饮食，睡眠，大小便情况，有无检查的阳性结果，护理并发症等还有你为患者所开展的各自不同的治疗还有护理措施，就是做你写的，写你做的，客观真实的记录完全就能够。

主要记录患者每天的病情变化，饮食，尿量等

发烧患者护理记录怎么写？

大多数情况下要求：

（1）页面清洁，字体工整，表达准确，语句通顺，重点突出，涂改符合相关规定和要求，无错别字，签全名。

（2）记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，反映专科特点，满足护理常见要求。

（3）危重患者要准确记录每一单位时间内的病情变动变化，时间详细到分钟，记录内容涵盖：患者主诉、症状、体征、处治措施和效果，还有特殊检查、治疗，护理措施等。

（4）护理级别表达次数要求记录 一级护理患者1~2记录一次 二级护理患者3~4记录一次 三级护理患者5~6录一次 如果不小心遇到病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时对应时间栏内应记录生命体征 （5）第一次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。

第一将发烧患者的温度记录在护理单上，然后记录用药情况。用药后30分钟。测量体温。

护理记录单在电脑上怎么写？

护理记录单子在电脑上直接打字完全就能够写了，签字一栏直接签上名字完全就能够了，很方便的｜。比手写的护理记录单子规范了一部分。

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