2023版病历书写规范及模板，怎么建立自己的病历模板图片

时间:2023-03-13来源:华宇考试网作者:题库练习备考资料下载

2023版病历表达规范及模板？

版病历表达规范及模板要求涵盖以下几点

1、完整、准确地记录患者的诊断、治疗及护理情况

2、病历表达需要简明扼要，但要求准确、完整

3、病历表达需要根据一定的格式，具有良好的统一性

4、病历表达需要突出重要的症状、诊断、治疗结果等内容

5、病历表达需要记录全部药物的使用、剂量、时间等

6、病历表达需要在患者出院时完成

7、病历表达需要有完整的审查核验流程，以保证表达的质量。

怎么建立自己的病历模板？

设置病历模板后，在在内容框中填写病人的病历信息时可以毫不犹豫选择用模板，省去反复录入的麻烦。

一、进入病历模板页面

二、如何新增目录

1.在大纲目录里点击新增同级目录图标，可新增一级目录

新增的一级目录请看下方具体内容：

2.新增二级目录

新增的二级目录请看下方具体内容：

3.新增三级目录

新增的三级目录请看下方具体内容：

三、对病历模板进行编辑-【模板】

编辑成功后点击保存，以便下次表达病历使用

进入编辑模式：点击选择一个目录，并点击【编辑】

进入编辑页编辑病历模板的信息内容：

四、病历词条模板编写

病历模板中的词条内容也可作独自的模板使用，录入词条模板后，在编辑病历信息时，可以独自选用某一个词条模板的主要内容进行使用

医院病历模板如何编辑？

1.仔细在内容框中填写患者的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每一次就诊时，全部都需要写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出字就少了。

2.记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法还有治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如果确实需要复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

怎么写病历！表达病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项仔细在内容框中填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室在内容框中填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师在内容框中填写。

（2）初诊患者病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。这当中：（1）病史应涵盖现病史、既征史、还有与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或概率大的疾病诊断名称分行列出，尽可能不要用“待查”、“待诊“等字样。（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方式，进一步检查的项目，生活须知，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可带来一定侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不可以确诊的病人，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不一样的疾病，全部按初诊患者表达门诊病历。

（4）每一次就诊都应该在内容框中填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目标、要求及本科初步意见在病历上填了解，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）可以在请示会诊病历上在内容框中填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师在内容框中填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责在内容框中填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告现在的具体情况。

口腔助理医师考试考试病历表达要怎么写呀？

主要要写患者的病情，例如说患者什么时候生的病，有哪些症状曾经用过什么药？做过什么检查？是不是进行过治疗，都要在病历当中反映出来

病历记录怎么写？

病历记录是医务工作者对病人疾病的出现、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。涵盖门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。

1.病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整。住院病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历表达需要使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历表达需要文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。表达途中产生错字时,需要用双线划在错字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

4.病历当按照本次要求规定的主要内容表达,并由对应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历,需要经过在本医疗机构合法执业的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

病历记录

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。在内容框中填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不可以写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不可以笼统地写为工人、干部。（3）、地点位置：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年病人由自己叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与病人的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可以按照主次或出现时间的先后分别列出。