2019西医综合考研内科学高频考点之高血压防治

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　　一、治疗原则

　　血压控制目标：一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制在150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。

　　二、降压药物治疗

　　1.降压药物应用基本原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。

　　2.各类降压药物作用特点(牢记)：

　　(1)各类降压药物的作用机理

　　利尿剂 通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管外阻力

　　β受体阻滞剂 通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用。

　　钙通道阻滞剂 通过阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联降低阻力血管的收缩反映。还能减轻ATII和α1肾上腺素能受体的缩血管反应，减少肾小管钠重吸收。

　　ACEI 通过抑制循环和组织ACE，使ATII生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少。

　　ARB 通过抑制组织ATII受体亚型AT1，更充分有效的阻断ATII的血管收缩、水钠潴留与重构作用。

　　(2)各类降压药物的适应症

　　利尿剂 轻、中度高血压，单纯收缩期高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的患者。

　　β受体阻滞剂 心率较快的中、青年患者或者合并心绞痛和慢性心力衰竭者。(急性心力衰竭是禁忌症)

　　钙通道阻滞剂 老年患者，嗜酒患者，合并糖尿病、冠心病或外周血管病的患者。高钠不影响降压疗效。

　　ACEI 伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。

　　ARB 与ACEI相同。

　　(3)各类降压药物的不良反应

　　利尿剂 低血钾症，影响血糖、血脂、血尿酸，痛风患者禁用。

　　β受体阻滞剂 急性心力衰竭(慢性心力衰竭是适应症)、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。

　　钙通道阻滞剂 反射性交感兴奋增强引起的心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

　　非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫卓)抑制心肌收缩和传导功能，心力衰竭、窦房结功能低下、或心脏传导阻滞患者禁用。

　　ACEI 刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症(因为ACEI有轻度的钾离子潴留作用)、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dL患者使用时需谨慎。

　　ARB 禁忌症与ACEI相同。

　　3. 我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案：(1)ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;(2)ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂;(3)二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;(4)二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。