2019西医综合考研冲刺：髋部疼痛诊疗方法你掌握多少

　　1. 临床表现详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛，也可表现为髋部、臀部，甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上，但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。应仔细询问外伤史，注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。特定的体育运动存在特定的损伤，如足球、体操、瑜伽等，盂唇撕裂常见，跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。

　　2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需询问出生史(即使影像学确诊为 DDH)，头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是 DDH 常见危险因素。既往诊疗史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者，应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。

　　3. 体格检查查体是诊断的关键，首先观察步态，通常在患者未察觉步入诊室时完成。注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等，可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。注意 Trendelenburg 征可确定 Trendelenburg 步态，还需测定外展肌肌力。DDH 可出现轻度的外展无力。研究表明，有症状的 FAI，所有髋部肌肉自主运动收缩减少，包括内收、外展、屈曲、内外旋，同时特定肌肉的肌电活动也减少，如阔筋膜张肌，这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。Hunt 等人对比研究有症状的 FAI 与无症状的 FAI，发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢;FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。

　　建议对患者行站立位及仰卧位查体。注意下肢长度异常并与影像对比，如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。检查 ROM 并与健侧对比。注意有无髋部屈曲挛缩，注意排除腰椎代偿作用。注意各项特殊查体的鉴别，如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿抬高试验等。

　　鉴别诊断，文献提供两种鉴别方式，一是按病种鉴别，一是按解剖鉴别。

　　4.关节抽吸或注射

　　局部关节内注射即可暂时缓解疼痛，也有助于鉴别关节外病变。研究表明，关节注射对骨性关节炎的疼痛缓解长可达 3 个月。如果怀疑感染，首选关节抽吸行诊断治疗，但不可延误治疗。建议在影像或超声引导下行关节抽吸或注射。

　　6. 其他检查 EMG 和神经传导检查有助于鉴别神经压迫和神经根病变，但髋部肌肉较深，检查较难进行。

　　治疗

　　1. 非手术治疗中青年髋部疼痛应先尝试保守治疗，包括运动方式改变、非阿片类止痛药、表面麻醉、抗炎、物理治疗、按摩、减重、注射等。总体而言，保守治疗的证据等级较低。一项针对 FAI 非手术治疗的 53 篇论著的 meta 分析，发现仅 5 篇行了实验分析，且都是小样本或证据等级低的流行病学研究。这些研究大多提出：(1)对特定患者非手术治疗可改善症状;(2)若骨性结构已改变，尝试改善主被动活动度往往是有害的。

　　2. 盂唇撕裂何种盂唇撕裂需要修复仍存在争议。建议常规先行非手术治疗一段时间，如需手术，应仔细处置撕裂和可能引起复发的潜在解剖结构异常。开放还是镜下修复仍未达成一致。镜下提倡者认为镜下可直视中央区，创口小的优势;但仍存在神经血管损伤及因牵引导致踝部骨折的风险。借助关节镜，微创小切口手术可不需要术中牵引，避免踝部骨折。镜下或微创都能清晰可视、修复盂唇，也能处置 FAI 相关骨性损伤，但两者不易处置后方损伤。

　　近十年，盂唇撕裂治疗文献研究增加较多，但几乎都是低证据级别的病例分析、前瞻性队列研究、小样本 RCT。Robertson 等人回顾文献发现患者满意度达 67%，3.5 年内症状改善达 50%，尚无确切证据表明盂唇修复优于清理。另一项针对 FAI 患者盂唇治疗的系统回顾发现修复者疗效更佳，同时指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构异常。

　　3. FAI 异常的股骨或异常髋臼所引起的两者间不正常接触，分三型，疼痛常位于腹股沟，向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射，屈髋或长时间坐位是出现或加重，髋部以屈曲、外展、内旋受限为主。影像学可出现交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种极少见股骨与坐骨撞击症，需要注意此类患者偏心距极小。