2019考研西医综合：内科学高频考点（下）(2)

　　3、染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如99%的M3有t(15;17)(q22;q21)，该易位使15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上RARa(维A酸受体基因)形成PML-RARa融合基因。

　　这是M3发病及用全反式维A酸及砷剂治疗有效的分子基础。常见AML的染色体异常

　　4、血液生化改变：血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血功能异常。出现CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。

　　(二)临床表现

　　AL起病急缓不一：急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血;缓者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。

　　(1)贫血：部分患者因病程短，可无贫血;半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。

　　(2)出血：以出血为早期表现者近40%。

　　(3)发热：半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。

　　(4)器官浸润：

　　①淋巴结和肝脾肿大：淋巴结肿大以ALL较多见，纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除CML急性变外，巨脾罕见。

　　②骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

　　③眼部：AML可伴粒细胞肉瘤——绿色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位常见，可引起眼球突出、复视或失明。

　　④口腔和皮肤：AL尤其是M4、M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀;皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

　　⑤中枢神经系统(CNSL)：是白血病常见的髓外浸润部位，以ALL常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL。

　　可发生在疾病各个时期，但常发生在治疗后缓解期，临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

　　⑥睾丸：是仅次于CNSL的白血病髓外浸润部位，多见于ALL化疗缓解期的幼儿(儿童)和青年。睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时也往往发现有白血病细胞浸润。

　　此外，白血病可浸润其他组织器官，肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。

　　简记：1、除眼部(绿色瘤)、口腔(Mouth)和皮肤浸润主要发生在AML外，其它器官浸润多主要发生在ALL;

　　2、上述骨骼关节浸润、中枢神经系统和睾丸浸润均以儿童多见。可以理解为儿童上述器官都处在剧烈发育过程中，血液供应等比较旺盛，所以容易受浸润;

　　3、中枢神经系统和睾丸浸润均发生于治疗后缓解期;

　　4、与再障相比，MDS和白血病都会因血细胞减少而出现贫血、出血、感染得症状，但因前者无恶性细胞，所以没有器官浸润(肝脾、淋巴结肿大等)表现。与MDS相比，白血病骨髓原始细胞≥30%(FAB标准)或≥20%(WHO标准)。

　　(三)治疗

　　抗白血病治疗，诱导缓解治疗，联合化疗。

　　三、急性淋巴系白血病(ALL)的治疗

　　1、第一阶段——诱导缓解治疗：

　　VP方案：新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案是ALL的基础用药。VCR主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。

　　DVP方案：VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，蒽环类药物有心脏毒性作用，对儿童尤甚。

　　DVLP方案：DVP再加左旋门冬酰胺酶(L-ASP)即为DVLP方案，是大多数ALL采用的诱导方案。LASP的主要副作用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。

　　2、第二阶段——缓解后治疗：

　　分为强化巩固、维持治疗两个阶段。和中枢神经系统白血病防治。

　　四、急性髓系白血病(AML)的治疗

　　1、第一阶段——诱导缓解治疗：

　　(1)AML(非APL)：

　　a、IA/DA方案：即蒽环类药物+Ara-C化疗方案，其中I为IDA(去甲氧柔红霉素)。

　　b、HA方案：国内首先使用高三尖杉酯碱(HHT)替代IDA或DNR组成的HA方案诱导治疗。

　　(2)APL：患者采用全反式维A酸ATRA+蒽环类。

　　五、慢性髓系白血病(CML)

　　1、治疗

　　CML治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解，一旦进人加速期或急变期则预后很差。

　　1、确诊后，首选伊马替尼。

　　2、分子靶向治疗。

　　3、异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)：是唯一可治愈CML的方法。

　　4、干扰素(IFN-α)。

　　5、羟基脲(HU)。

　　6、其它：阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、砷剂、白消安等。

　　六、慢性淋巴系白血病(CLL)

　　(1)化学治疗：