病例书写规范主诉字数包括标点吗，幼儿园家长主诉怎么写简短

病例表达规范，主诉字数涵盖标点吗？

病历表达规定主诉不涵盖标点

1第一，标点符号不是字，它是在句子中使用能表示停顿，结束，疑问，惊叹等各自不同的感情色彩的文字符号。

2病历表达中的主诉，大多数情况下指病人就诊的主要症状+可持续。要求文字简明扼要重点突出。时间从去后写，大多数情况下不能超出20个字

字数大多数情况下不能超出20个,但并不是绝对。 诊断学上要求主诉不要过长,20 字左右比较好。但是，这20个字数需要涵盖标点符号在内。有关病历表达规定和考试教材都是说大多数情况下不能超出20个字,但也并不是绝对。

《病历表达基本规范》，对医疗机构的病历表达行为制定了基本标准，保护病人权益，以提升病历质量，保证医疗质量和安全。防止医患双方出现误解、争执，提出了明确要求。

《诊断学》中提到“主诉不要过长,20 字左右比较好”有关病历表达的参考书籍和论文中都提到主诉大多数情况下不能超出 20 个字，20个字数需要涵盖标点符号在内。

幼儿园家长主诉怎么写？

1.主诉要精练准确,症状不可以超越20个字;

2.因为国际数制的统一要求,表达时间的数字要统一选用阿拉伯数字;

3.词语要规范严谨尽可能用医学术语。主诉不可以完全按患者的原话原意表达,需经医师加工润色后尽可能采取医学术语写出。

4.因两组不一样疾病的症状就诊时分段表达。不管患者患有多少种疾病,主诉只写促使此次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。

写病历的八大要求？

1、大多数情况下项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，居民身份证号，邮政编码，电话号码，入院时间，记录时间，病史叙述者。

2、主 诉：主诉是指病人入院就诊的主要症状、体征及其出现时间、性质或程度、部位等，按照主诉能出现第一诊断。主诉语言要简洁明了，大多数情况下以不能超出20字比较好。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。紧跟主诉，按症状产生的先后，具体记录从起病到就诊时疾病的出现、发展及其变化的经过和诊疗情况。

4、既往史：既往史是指病人此次发病之前的健康及疾病情况，尤其是与现病有密切关系的疾病，及时间先后记录。

5、系统回顾：按身体的各系统具体询问可能出现的疾病，这是规范病历不可缺乏的部分，它能有效的帮医师在短时间内扼要了解患者某个系统是不是出现过的疾病与此次主诉当中是不是存在着因果关系。

6、个人史。

7、婚姻、月经及生育史。

8、家族史：父母、兄弟、姐妹及孩子的健康情况，有无与病人同样的疾病，有无与遗传相关的疾病。

第一章基本要求

　　第一条 病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条 病历表达是指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

　　第五条 病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历表达应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

　　第八条 病历需要按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

　　实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

　　进修医务工作者由医疗机构按照其胜任本专业工作实质上情况认定后表达病历。

　　第九条病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

　　第十条 对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字；病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

应严肃仔细地按规定和格式表达病历。应客观认真地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。应用蓝墨水钢笔或中性笔表达。

文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹了解、整洁,标点符号正确,不可以用草书。简体 字要按照国务院规定的汉字简化方案表达。不可以删改、倒填、剪贴,医师应签全名。病历全部用中文表达。

精辟和正确地表达主诉、现病史、病程记录、诊断、医嘱、重要的变化和措施要交代了解、其他。要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

病历表达六要素

主诉是病人就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间完全一样，第一诊断要与主诉符合合。特殊患者可用诊断式体检做主诉，如食管癌患者6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求就可以。

现病史

现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达，内容涵盖发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情形的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

过去史不可以遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求表达好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是不是黄染、角膜反射如何、皮肤是不是有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是不是有，颈静脉是不是充盈，双肺是不是有啰音，心脏是不是有各自不同的杂音及其传导，胸部叩诊是不是有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是不是有压痛和反跳痛是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总而言之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录

病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映患者休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。第一次病志应由当班医生表达，病志能反映医生的思维。病志要反映二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重患者抢救一定要有上级医生参加，不可以唯有一人参加。

就算医生是主治医生也不可以这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的修改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各自不同的辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要表达针对的记录，外科患者要反映手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求表达完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自表达相关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

诊断

诊断要按医学院校的考试教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的表达。各自不同的症状不可以写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡患者的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。更改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的患者要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克患者更应如此。这点时常在临床中带来一定小看的出现了不应有的后果。医嘱要与诊断符合合。长时间医嘱和临时医嘱应由当班医生表达。

重要的变化和措施要交代了解

大型抢救要有针对记录，患者死亡时要有心电图记录。要仔细确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要反映科室的力量和人员参加，使患者及家属满意。

其它

（1）入院后的各自不同的告之书要及时、准确、完全。这是防止各自不同的医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要仔细讨论和表达。对这点不可以走过场，唯有这样才可以吸取经验教训，求得持续性提升，尤其是对死因要仔细分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审核查验和签字。

（3）出院医嘱要详细，不可以笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时候来院化疗或伤口拆线等。假设没写就有可能会出现医患纠纷。

（4）任何患者住院途中至少要有一次科主任查房记录，就算是主治医生、副主任医生管的患者或住院时间唯有几天的患者。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求表达，项目要在内容框中填写完整。如常漏写手机号、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断满足情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要完全一样，转归要真实。

（6）各自不同的签名不可以别人代写，要医生自己签字。

（7）各自不同的更改要按卫计委要求更改，不可以采取擦、挖等手段。

总而言之要按卫计委的“病历表达基本规范”要求，及时、按内容、按质、按人完成，表达好病历，保证医疗安全和医疗质量。

专升本备考资料及辅导课程

专升本培训班-名师辅导课程