入院病历书写程序，入院记录一定要写诊断吗为什么

时间:2023-06-03来源:华宇考试网作者:证书领取备考资料下载

入院病历表达程序？

1入院病历的表达要求：入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师表达，经本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。入院病历应于患者入院后24小时内完成。

实习医师表达入院病历前的询间病史和体格检查, 可以在临床带教教师和详细指导医师详细指导下进行。入院病历的表达要求及内容原则上与入院记录一样，增多了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。

（一）、病历涵盖门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应涵盖与患者诊断治疗有关的全部的文字记录。大多数情况下分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师表达的病历记录。

2、住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师还有其它有关医务工作者表达的各自不同的医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：

1、门诊病历首页；

2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；

1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的第一次病程记录、平日病程记录、第一次查房记录、平日查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有伤口性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历表达须知

（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水表达。病历中各个大标题用红墨水笔表达（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。待遇上级领导干部医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历表达文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字全部用阿拉伯数字表达。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录后面如有空白，要求用斜线标志，不可以再加其他内容。

（三）、病历表达内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语表达病历。

（四）、入院记录或住院病历可以在患者入院后24小时内完成。对多次住本院患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写入出院记录，格式同出院记录。第一次病程记录要求住院医师及时完成；术后第一次病程记录由参与手术的住院医师马上

入院记录一定要写诊断吗？

入院记录是一定要写诊断的。

住院患者被主治医生收住院是主治医生按照患者的自述还有医疗检查诊查的结果，确定或怀疑住院患者患有某种需住院治疗的疾病，或者是需住院治疗的病症。

入院记录要认真的记录患者的病症，主治医生为患者所采用的医疗手段，必要的医学观察，必要的医学检查，用药情况，输液情况，手术情况等等。入院记录中的诊断结果要与这些医疗手段，医疗措施，用药检查手段一一对应，满足住院患者病症治疗的需。住院记录的病情诊断也是享受医保待遇的必要。同时，住院记录的诊断，也是为可能产生的医患纠纷，提供基本的必要的依据。