中医助理医师实践技能病案分析必考“胎漏、胎动不安”

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妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。

若妊娠期间仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为胎动不安。

胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医学的先兆流产和先兆早产可参照本病辨证治疗。

病因病机

导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须互相适应，否则发生流产。中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。胎气、胎儿、胎盘任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。临床影响冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、气血虚弱、血热、跌仆伤胎和癥瘕伤胎。

诊断要点

1.病史

有停经史，并可有早孕反应。常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史，或宿有癥瘕史。

2.临床表现

妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。

3.检查

（1）妇科检查：子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合。

（2）辅助检查：尿妊娠试验阳性。B超提示宫内妊娠、胎儿存活。

类症鉴别

异位妊娠

可有少量不规则阴道流血、下腹隐痛等症，其破裂时即伴有剧烈的下腹部撕裂样疼痛，多限于一侧，或伴有晕厥或休克。妇科检查宫口闭、摇举痛，子宫较孕周小，附件可及小包块，触痛明显；尿妊娠试验阳性；B超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊。

激经

激经的出血是有规律的，孕后在相当于月经期时，有少量阴道流血，至孕3个月后自行停止，无损于胎儿的生长发育。

胎漏是妊娠期阴道少量出血，时下时止，而无腰酸腹痛。

辨证论治

1.肾虚

证候：妊娠期，阴道少量下血，色淡黯，腰酸腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多甚至失禁，或曾屡次堕胎，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。

治法：固肾安胎，佐以益气。

方药：寿胎丸加减。

2.气血虚弱

证候：妊娠期，阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛或坠胀，伴神疲肢倦，面色晄白，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮加减。

3.血热

证候：妊娠期，阴道下血，色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手心烦热，口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结，舌质红，苔黄而干，脉滑数。

治法：滋阴清热，养血安胎。

方药：保阴煎加苎麻根。

4.跌仆伤胎

证候：妊娠外伤，腰酸，腹胀坠，或阴道下血，舌象正常，脉滑无力。

治法：补气和血，安胎。

方药：圣愈汤合寿胎丸。

5.癥瘕伤胎

证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

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