护理记录单的书写要求有哪些，关于护理文书书写次数的要求正确的是

护理记录单的表达要求有什么？

1.记录内容及要求 按照医嘱及病情需，大多数情况下记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、 主要抢救措施及特殊护理等。

记录一定要及时、准确、真实、完善。 内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹了解端正，不可以涂改。 眉栏扩页数一定要在内容框中填写完整。 2.记录方式 （1）用蓝黑墨水笔在内容框中填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、 住院号等。

晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班 护士 于晨7时总结24小时出入量（ 画一红横线，总结后，再画一红横线）。 并用红笔填入体温单对应格内。

（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。

（4）患者出院后应将临床护理记录单归病案内。

（5）出入液量记录： 某些特殊患者须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、 帮助诊断、决定治疗起非常的重要的作用。

每日摄入量：涵盖每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、 输血量等。

为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗， 并折算记录其含水量（见附录3）。

每日排出量：涵盖粪便量和尿量。

对尿失禁的患者应设法保留尿液， 以求尿量准确；自行排尿者， 应记录每一次尿量或将每一次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（ 如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等， 也应作为排出量加以测量和记录。

床头应挂上记出入量的标志，方便工作人员了解和及时记录。

有关护理文书表达次数的要求？

1.护理记录的大多数情况下要求

⑴ 严格按相关规定表达（1）用蓝黑墨水或碳素墨水表达；（2）使用中文和医学术语，规范正确的表达通用的外文缩写，医学名词要用全称，不可以随意简化；（3）带量词的数字要用阿拉伯数字，不可以用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；（4）药物可以写化学名称或商品名称，不可以用化学分子式代替；（5）记录人员姓名要表达全名、职务，如是患者的亲属要写明与患者的关系，例如护士长要写×××护士长，家属是患者父亲要写患者父亲×××。

⑵ 签名和审签（1）值班护士签名要点：值班护士负责在班这个时间段全部护理工作，接班时要认真观察患者病情，并进行记录及签名；在班这个时间段每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和按照病情需观察病情，均要进行记录并进行签名确认；交班前要总结记录患者病情并进行签名确认；每12小时进行1次出入量小结记录并进行签名确认，每24小时进行1次出入量总结记录并进行签名确认；停病重患者要表达小结并进行签名确认，患者死亡后写死亡小结并进行签名确认。（2）实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士表达护理记录和签名与值班护士一样，但是，要有带教护士审查核验，并在其签名后方签名。详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。（3）护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重患者的护理工作和记录进行检查、详细指导和签名；对停病重患者、死亡患者病历进行审签。

⑶ 表达错误的更改方式：表达护理记录途中有错别字或笔误时，护士不可以采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而需要将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明更改日期并进行签名确认。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔更改。每页更改限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录时间要求：每份记录的开始时间应涵盖年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有一样时间可以省略，如患者是 入院，在第一次记录中已写明，没有超过这一期限的记录都可以将 省略，月、日的表达和年份的表达要求完全一样。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录表达，养成工作后及时记录的好习惯，不要漏记或补记。详细要求请看下方具体内容：（1）接班后要记录接管患者时询问、检查所了解到的患者病情；（2）交班前要总结患者病情变动变化及主要护理措施、效果和需特别交代、注意的问题；（3）随时记录患者的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；（4）重症患者就算在病情相对平稳时，也要根据一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；（5）一般危重患者护理记录是即时记录，但是，在病情突然变化和患者出现意外情况时，因抢救影响记录，需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文件书马要求一级护理每天记录，情况特殊随时记，二级护理三天一次，三级护理一周一次

护理记录单表达规范？

1、表达护理记录时间详细到分钟。

2、表达中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路反映护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求表达属于主观分析的主要内容。

4、无创性的操作涵盖：术前准备，术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需具体记录。

5、对有创性的护理操作，不管患者是不是选择做都需要在相关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的主要内容应记录操作时间，重要步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中患者的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应涵盖非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、用药后患者反应情况。

9、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重患者记录单应特别强调时间性、涵盖病人病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科专家会诊时间、患者死亡时间。详细到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他详细内容记录在另一查房本。

医疗护理文件记录的基本要求有什么？

1.客观、真实、准确、及时、完整。

2.使用蓝黑墨水或碳素墨水表达。

3.使用中文和医学术语。

转科护理记录的表达标准？

基本要求1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2023）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2023]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。

4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。

5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。

6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。

不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

发烧护理记录怎么写？

大多数情况下要求：

（1）页面清洁，字体工整，表达准确，语句通顺，重点突出，涂改符合相关规定和要求，无错别字，签全名。

（2）记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，反映专科特点，满足护理常见要求。

（3）危重患者要准确记录每一单位时间内的病情变动变化，时间详细到分钟，记录内容涵盖：患者主诉、症状、体征、处治措施和效果，还有特殊检查、治疗，护理措施等。

（4）护理级别表达次数要求记录 一级护理患者1~2记录一次 二级护理患者3~4记录一次 三级护理患者5~6录一次 如果不小心遇到病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时对应时间栏内应记录生命体征 （5）第一次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。

护理记录表达的原则？

　就是患者所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切情况是在患者身上所反映出来的主要内容。

　　2、真实

　　真实，肯定是护理人员将收集患者资料通过逐一阅读认真分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

　　3、准确

　　指记录的主要内容一定要在时间，内容及可靠程度上真实正确，特别对患者的主诉和行为应进行具体、真实描述。记录时间准确是指实质上给药、治疗、护理时间，而不是事先排定时间。

　　4、及时

　　护理记录一定要及时，不可以拖延或提早，更不可以漏记，以保证记录的时候效性，维持新资料。

　　5、完整

　　眉栏，页码须第一在内容框中填写，各自不同的记录、护理表格逐项在内容框中填写，不要遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

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